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1、,第二节 肾小球疾病,一、肾小球肾炎（一） 急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组肾小球疾病。 其特点为急性起病，出现水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现，且可有短暂性氮质血症。多见于链球菌感染后，或其他细菌、病毒和寄生虫感染后引起。 好发于儿童，男性多于女性。冬、春季多见，多为散发，偶有小规模流行。,病因及发病机制,本病常发生于-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染(多为扁桃体炎)或皮肤感染(多为脓疱疮)后，感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致，本病主要由感染所诱发的免疫反应引起。 本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎。双肾
2、体积增大而光滑。,临床表现,血尿、蛋白尿、管型尿,水 肿,高血压,前驱感染后常有1周的潜伏期，起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿一般检查及血清补体C3异常，重者可出现急性肾衰竭。本病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈。,肾功能异常,血尿、蛋白尿、管型尿,几乎全部病人均有肉眼或镜下血尿，约40出现肉眼血尿，且常为首发症状或病人就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数有大量蛋白尿。尿沉渣可见白细胞和上皮细胞，以及颗粒管型和红细胞管型。,水 肿,约90的病人有水肿，常伴少尿。典型表现为晨起眼睑水肿，或伴有下肢轻度凹陷性水肿，大量蛋白尿导致肾病综合征时可出现胸水、腹水等。,高血压,约80的病人因水、钠潴留可出
3、现一过性轻、中度的高血压，经利尿后血压恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。,肾功能异常,病人在起病早期因肾小球滤过率下降，钠水潴留而尿量减少。部分病人可出现一过性氮质血症。一般于12周后尿量增加，肾功能恢复正常，极少数可表现为急性肾衰竭。,实验室及其他检查,尿液检查：均有镜下血尿，为多形性红细胞。尿蛋白多为十十十，20左右可有大量蛋白尿。尿沉渣中可有白细胞、管型如红细胞管型、颗粒管型、白细胞管型等。 血清补体C及总补体：发病初期下降，8周内恢复正常，对本病诊断意义大。血清抗链球菌溶血素“O”可增高或正常，部分病人免疫复合物阳性。 肾功能检查：可有GFR降低，血BUN、血Cr升高。
4、型超声波检查：双肾形状饱满、体积增大。,诊断要点,链球菌感染后13周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿或一过性氮质血症。 血清补体C降低（8周内恢复正常），即可临床诊断为急性肾小球肾炎。 若肾小球滤过率进行性下降或病情12个月尚未完全好转的应及时做肾活检，以明确诊断。 感染灶分泌物链球菌培养阳性，ASO升高，CIC阳性及补体降低等，诊断亦可成立。,治疗要点,急性期应卧床休息，给予低盐饮食，氮质血症时应限制蛋白质的摄入，并以优质动物蛋白为主。水肿与少尿时进水量以不超过前一天尿量加上显性失水为宜。,对症治疗,一般治疗,利尿可以消除水肿，降低血压，常用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日23
5、次，口服；必要时给予袢利尿剂，如呋塞米20100mgd，分次口服或静脉注射。 利尿后高血压控制不满意时，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平10mg，每日24次。 少尿时慎用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，以防诱发高血钾。,当病灶细菌培养阳性时，应使用青霉素或其他抗生素14天。 对于反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除。,感染灶治疗,透析治疗,对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗，直至肾功能恢复。,（二）慢性肾小球肾炎,概 述,慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎。是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性疾病，病情迁延，病变进展缓慢，最终导致成慢性肾衰竭。 典型的临
6、床表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害，但因不同的病理类型及病程阶段不同，表现可多样化。 本病可发生于任何年龄，但以中青年多见，男性多于女性。,病因及发病机制,绝大多数病人病因不明，起病即为慢性肾炎，与急性肾炎无关仅，少数病人是由急性肾炎发展而来 。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。 一般认为，免疫介导性炎症在起病过程中起主要作用，但随着疾病的进展，也有非免疫非炎症因素的参与，并起着重要作用，如肾小球内的高灌注、高滤过、高压力状态等可进一步促进肾小球硬化，此外疾病过程中出现的高血压、蛋白尿、高脂血症等也会加重肾脏的损害。 慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管
7、性肾炎，膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。,临床表现,蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白定量常在13gd。 血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,水肿：多为眼睑水肿和(或)下肢轻、中度可呈凹陷性性水肿，一般无体腔积液。 高血压：部分病人为首发或突出表现，一般为轻到中度，严重者可致高血压危象、高血压脑病。高血压的出现与水、钠潴留及血中肾素、血管紧张素的增加有关。,呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关， 已有肾功能不全的病人在遇应激状态时(如感染、劳累、血压增高、
8、肾毒性药物的应用等)，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可得到一定程度的恢复。,肾功能异常,慢性肾衰竭病人常出现贫血。另外，长期高血压者可引起心、脑血管的并发症。,其 他,实验室及其他检查,尿液检查：尿蛋白十十十十，尿蛋白定量13g/24h。可出现多形性的红细胞十十十，颗粒管型等。 血液检查：肾功能不全病人可有GFR下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补体始终正常，或持续降低8周以上不恢复正常。 超检查：早期可正常，随病情发展可出现双肾可有结构紊乱、缩小等改变。 肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。,诊断要点,凡尿液异常（蛋白尿、血尿、管型
9、尿）、水肿、高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。,治疗要点,抗血小板聚集,积极控制高血压,慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除蛋白尿和红细胞为目标，可采取综合措施。,限制蛋白及磷的摄入,避免加重肾功能损害,积极控制高血压,高血压病人应限盐，有明显水、钠潴留的容量依赖型高血压病人首选噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。 对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利)和受体阻滞剂(普萘洛尔)，此类药物除能降低高血压和保护肾功能外，还有减少蛋白尿等作用。 可选用钙通道阻滞剂(如硝苯地平10mg，每3次/d)和血管扩张剂等。,限制食物中蛋白及磷的摄入,氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以肾衰氨基酸(含8种必需氨基酸和组氨酸)来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。,抗血小板聚集,应用抗血小板药，如大剂量双嘧达莫(300400mgd)，或小剂量阿司匹林(4080mgd)。,避免加重肾功能损害,如应避免劳累、感染、应用某些肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素等。,5.糖皮质激素和细胞毒药物,肾功正常的轻症患者可试用。,