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附件1零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表填表单位： 填表人： 填表时间： 年 月 日序号患者姓名性别联系方式（手机号）患者身份证号目前居住地址患者发病2周内接触史（对应打）患者症状（对应打）购买药品及数量备注接触过来自武汉的发热患者武汉旅行或居住不清楚发热咳嗽胸闷其他症状填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。附件1零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表填表单位： 填表人： 填表时间： 年 月 日序号患者姓名性别联系方式（手机号）患者身份证号目前居住地址患者发病2周内接触史（对应打）患者症状（对应打）购买药品及数量备注接触过来自武汉的发热患者武汉旅行或居住不清楚发热咳嗽胸闷其他症状填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。