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儿童预防接种查验证明（第一联家长补种时使用，完成补种交学校存档第二联报名交学校）姓名 性别出生日期一年月日 学校 班级家长姓名 联系 （手机）家庭住址：经我们查验接种记录，该儿童（已完成，需补种1剂,需补种多剂）以下疫苗接种，特此证明。疫苗名称剂 次是否需 补种*接种日期接种者 签名疫苗名称剂 次是否需 补种*接种日期接种者 签名乙肝疫苗含麻制剂A群流脑 疫苗脊灰 疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗百白破 疫苗A+C流脑 疫苗白破二联1 .有接种证2.接种证遗失3 .接种史不详备注：1、此查验证明为二联，全程免疫者报名时两联均交学校；未全程免疫者第一联交给 家长，补种时使用，补种完后家长交给学校登记备案，第二联交学校报名。甲肝疫苗根据实 际剂次填写。2、如该儿童已经完成全程接种不需补种的，在是否需补种相应栏填“0”；如有疫苗需补种， 在相应栏填“是 补种完成后，在“接种”日期内填写补种时间，同时签名或签章。3、如该儿童有接种证，那么在表格右下角勾选“有接种证，如该儿童无接种证但有接种档案， 那么在表格右下角勾选“接种证遗失”，如该儿童无接种证也无接种档案，那么在表格右下角勾选 “接种史不详，查验日期:查验单位（盖章）: