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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。社会保险关系转移接续第2部分职工基本医疗保险 社会保险关系转移接续第2部分：职工基本医疗保险国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由无锡市社会保险基金管理中心于2021年底向国家标准化管理委员会提出，经全国社会保险标准化技术委员会秘书处批准，由全国社会保险标准化技术委员会（sac/tc474）归口管理，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、江苏省医疗保险基金管理中心、江苏省无锡市社会保险基金管理中心、上海市医疗保险事业管理中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、北京市朝阳区社会保险基金管理中心、四川省乐山市医疗保险事业管理局、山东省莱芜市医疗保险事业处八家单
2、位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，社会保险经办服务中急需制定的流程型标准之一。 二、编制目的和意义 我国的社会保险关系转移接续这项业务是近年来刚刚发展起来的，为了规范操作，人力资源和社会保障部于2021年发布了流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法（人社部发2021191号）（以下简称部颁191号办法），人社部社保中心也配套发布了流动就业人员基本医疗保险 1 关系转移接续业务经办规程（试行）（人社险中心函202158号）（以下简称部中心58号规程），但由于各地政策和经办差异较大，规程起草时间较早，政策支持和实际操作中均存在有待改进和完善的地方，我们希望以部颁191号办法和部中心58号
3、规程为蓝本，制定一套可在全国范围内使用、各地经办机构认可、参保人员流动方便的具有可操作性、可扩展性和可持续完善的国家标准。 随着我国经济社会稳步发展，参保人员就业流动频繁，社会保险关系转移接续业务增多，各地经办流程差异较大、经办效率不高的状况已不能适应依法行政、依规经办的时代要求，迫切需要制定推行有关社会保险关系转移接续的国家标准。社会保险关系转移接续标准第2部分的制定，对于进一步规范职工基本医疗保险关系转移接续中的业务流程和经办行为，保障参保人的合法权益、规范社会保险经办机构业务操作，保证参保人跨统筹区顺畅转移接续具有重要作用。 （一）有利于统一全国职工医疗保险关系转移接续经办模式 职工基本
4、医疗保险关系转移接续办法由于政策层面低，经办机构种类多、人员情况复杂等因素，制约了职工基本医疗保险关系转移接续在全国范围内统一经办模式的步伐。虽 2 然部中心58号规程也在全国层面上明确了大的经办方向和办法，各地经办机构也都在按此方向努力，但仍无法统一其模式，医保转接国标旨在解决这一问题。 （二）有利于社会保险经办机构改进业务流程近几年来，许多社会保险经办机构在不断完善各自的经办模式、优化其流程，但在社会保险关系转移接续尤其是在医保转接上，部中心58号规程还不足以形成一个全国统一的经办流程，特别是在经办机构的相互交流、交换经办信息上，常常出现交互障碍，医保转接国标的实施将有效地使这种情况得到改
5、善。 （三）有利于提升经办管理服务水平和效能 随着医保转接围标的实施，将会在全国范围内逐步形成一个统一的经办模式，便于统一管理、规范操作，更好更便捷地采用信息化手段开展职工基本医疗保险关系转移接续，也更便于统计分析，提升服务质量，大大提高转移接续的服务水平、大幅度提高服务效能。 三、编制原则 （一）规范性 医保转接国标严格按照gb/t1.1-2021给出的规则起草，以社会保险关系转移接续现有政策和法规为框架，以gb/t27768-2021和已经形成送审稿的国家标准社会保险 3 经办业务流程总则为基础，以部中心58号规程为依据，吸取了各地各级经办机构的经验和教训，用标准的语言和格式，对职工基本医
6、疗保险关系转移接续的业务流程、服务内容和注意事项进行了规范性阐述。 （二）服务性 标准注重体现“记录一生、保障一生、服务一生”的社会保险经办服务理念，多处出现“告知”、“提醒”、“指导”和“经申请人确认”等字样。为体现公开透明的办事原则，我们优化完善了有关经办表单，切实保障和维护参保人的合法权益和知情权。 （三）统一性 一是考虑社会保险经办标准体系内的统一性，诸如术语和定义、档案管理、服务规范和经办流程，对已发布和待发布的标准，我们尽量引用，而不是重新定义或另辟蹊径；二是与部中心58号规程的统一，本标准的制定原则上在部中心58号规程的框架内起草，对规程存在的一些不足和各地经办实践中发现的问题我
7、们进行了修正和完善；三是与社会保险关系转移接续第1部分企业职工基本养老保险国家标准的统一，第1部分和第2部分都由江苏省省级社会保险经办机构牵头，由无锡市社会保险基金管理中心统一执笔起草，所以在把握两个部分的统一性上有着得天独厚的条 4 件，我们在章节设置、术语和定义、词汇运用和流程描述上经过多次反复认证和协调，求同存异，基本达成一致；四是考虑到各地政策规章、信息化程度的限制，兼顾全国范围内各地区和统筹区的经办差异，我们只在主要流程和经办表单上加以统一，而在其他方面不作过分强调，如在欠费补缴这一节中，仅规定要补缴，至于怎么补缴、补缴后怎么处理都未作明确规定，有待后续标准加以规范。再如在多地转入接
8、续的处理上，也仅是原则性作出了规范。 （四）实用性 医保转接国标的起草不同于各类总则、规范等标准的起草，是一个很典型的流程型标准，所以在标准的撰写上，我们注重易读、可操作、能扩展等功能性和实用性。如我们通过流程描述和流程图示意两种方式展现，以加深理解；通过改进流程、优化表单来规范操作；增加了在转移接续过程中出现信息有误情况下的处理规则，统一了特殊情况的处理过程。 （五）前瞻性 社会保险经办服务的理念、范围和手段在不断创新发展，标准的起草如果仅仅限于目前的操作办法和手段，在未来两至三年内会被新的经办流程所替代，无法跟上形势的发展，所以，我们在起草时注重社会保险经办服务发展形势和 5 未来五年内社
9、会保险关系转移接续的流程变化趋势，兼顾电子化、信息化和自助服务等形式。如缴费凭证的出具，除规定经办机构柜面出具外，又兼顾信息化程度高的地区可通过自助一体机、网上等方法完成凭证打印。 四、编制过程 医保转接国标起草工作在2021年4月正式启动，到目前为止共召开了六次工作组会议。工作组全体成员明确任务分工，制定工作计划，合理确定技术框架，收集梳理医保转接中涉及的法律法规和业务规程，充分借鉴gb/t-社会保险术语和gb/t-社会保险经办业务流程 总则的编写工作经验，深入调研，广泛征求意见和建议，充分讨论达成一致。同时，编写过程中还注重与整个社会保险标准体系保持协调，并借助标准化专业机构力量，确保标准
10、编制质量。本标准的编制包括以下几个阶段： （一）启动阶段 2021年4月，成立标准编写工作组，召开了第一次（济南）会议，会议由牵头单位江苏省医疗保险基金管理中心主持，确定任务目标和方向，分工合作，制定编写组工作计划，执笔单位无锡市社会保险基金管理中心向编写组汇报了草案起草情况并向工作组提交了标准草案初稿。 （二）草案阶段 6 由标准提出单位无锡市社会保险基金管理中心（执笔单位）在第一次会议的基础上，拟出工作组讨论稿第一稿，由编写组各成员单位充分酝酿，提出各自看法意见，共收集各方意见16条，由起草执笔单位进行修改后召开了第二次（南京）会议，会上人社部社保中心系统建设处韩学雷同志对标准的适用范围提
11、出了建设性意见，经会议讨论确定为职工基本医疗保险，成员单位代表还对修正后的草案逐条进行了讨论。会后标准起草执笔单位综合了各方意见，拟出工作组讨论稿第二稿初稿，发给各成员单位征集意见，人社部社保中心张晓楠处长对此稿提出了方向性和原则性指导意见。执笔单位根据人社部社保中心领导和成员单位提出的71条意见建议，修改产生了第三稿初稿。 （三）讨论稿阶段 8月，编写工作组召开了第三次（银川）会议，会议传达了人社部社保中心对草案的意见并向会议汇报了第三稿形成说明。会议期间编写组成员单位代表逐条对第三稿进行了讨论，肯定了标准的编写结构、术语和定义、业务流程编写方法等，也提出了许多建议，根据第三次会议精神执笔单
12、位于9月初形成了工作组讨论稿第四稿初稿，并将此稿发给各成员单位，要求各成员单位通过省级经办机构在本省范围内征求县级以上社会保险经办机构的意见。10月，我们在工 7 作组第四次（乐山）会议上，针对成员单位征集到的所在省（市）意见共25条进行了逐条分析讨论，并再次讨论了标准结构、用词和表单等细节问题，期间部社保中心龚士钢同志对标准中的一些细节问题提出了非常中肯的建议，对标准起草工作也提出了指导性意见。 （四）修改完善阶段 第四次工作组会议后，江苏省医疗保险基金管理中心和无锡市社会保险基金管理中心组织标准化专家和执笔人员对四次会议的主要精神进行汇总讨论、修改完善，形成了征求意见稿初稿。 （五）征求意
13、见阶段 征求意见稿初稿形成后，2021年11月26日在北京召开工作组第五次会议，邀请长期从事社会保险研究、有丰富实践经验的专家、学者和人社部社保中心领导对医保转接国标进行论证和剖析，部社保中心郑自民处长和李淑春处长对工作组的工作成绩给予了充分的肯定，同时指出了标准本身的流程和部颁191号办法之间存在着差异，要求工作组认真分析对照，保证在现有政策框架内完成标准的制定。与会的标委会委员对标准的框架结构亦提出了指导性意见。 工作组认真研究并充分吸纳各方的意见和建议，对标准进行了流程补充和细节修改，于2021年12月25日在江苏 8 省无锡市召开了工作组第六次会议，讨论征求意见稿的第二稿。会议通报了第
14、五次会议各工作组成员、sac/tc474专家和部中心领导提出意见的汇总和标准修改情况，再次逐条讨论了标准，基本形成了正式的征求意见稿，对个别用词和尚有争议之处也基本统一了看法。会后牵头单位和执笔单位又组织人员会同地方标准化专家一起对标准格式、条款、前后顺序和细节等进行了逐条斟酌，形成了正式的征求意见稿。现报全国社会保险标准化技术委员会审查，如无不妥，请在全国范围内征求意见。 五、标准的主要技术内容 本标准共9章，规定了职工基本医疗保险关系转移接续的范围、术语和定义、基本要求、参保凭证、转移接续、审核要素、业务档案、服务监督评价与改进等内容。 （一）范围 本章介绍了本标准的主要内容和适用范围。
15、（二）规范性引用文件 本章给出了本标准引用的5项国家标准。 （三）术语和定义 本章介绍了本标准所使用的术语及定义。为了更好地理解本标准，我们定义了申请人、转出地、转入地和转移资金4个术语。 9 本着尊重部颁191号办法和部中心58号规程的原意，我们在定义转入地和转出地时，引入了办法和规程中使用的“原参保地”和“新就业地”两个许用术语，以便于理解。 （四）基本要求 本章明确了社会保险经办机构办理医保转接业务过程中应达到的要求、具备的条件和提供的服务，分经办要求、业务系统、材料交换、机构信息和查询服务5项内容。 （五）参保凭证 本章给出了职工基本医疗保险关系转移接续参保凭证出具的经办流程、自助服务
16、、补办等内容。明确了参保凭证应由转出地经办机构负责办理。 （六）转移接续 本章规定了医保转接过程中的接续受理、关系转移和关系接续等业务环节的主要内容，提出了经办医保转接的业务流程、主要环节、服务内容和服务时限等要求。本章考虑了部社保中心58号规程中第四条和第五条的两种情况，规定了两种情形之下各自的操作办法。本章还考虑了重复缴费和多地分别转入情形下医保年限的接续办法。突出了社会保险经办机构的服务职能，在转移接续过程中出现经办信息、材料和转移资金有误的情况时，应该由经办机构之间联系解决。 10 （七）审核要素 本章给出了经办业务中的经办风险和审核中应注意的事项。 （八）业务档案 本章对经办业务流程
17、中应审核的、产生的和应归档的材料作出了规定，并提出了归档时应符合的规则和要求。 （九）服务监督评价与改进 本章提出社会保险经办机构经办医保转接业务时的监督、评价与改进应符合gb/t27768-2021的要求。 六、关键技术问题的处理 （一）标准定位问题的确定 本标准定位于对社会保险经办机构办理职工医疗保险关系转移接续业务的指导性标准，在标准的适用范围中，提出了其他医疗保险关系可参照适用的概念，并以此为前提，在流程设计和经办表单的改进中，也充分考虑了其他医疗保险制度的转接和衔接。立足社会保险关系转移接续，突出职工医疗保险关系，流程明确，方便操作。 （二）转出地或转入地发起问题的解决 为了解决部中
18、心58号规程中转出地发起或转入地发起的问题，医保转接国标引入了gb/t1.1中规定的项的概念，整合了部中心58号规程中第 四、五两条所规定有或无接收 11 单位的两种情形，分别予以阐述，并将流程合并，一是使标准易读，二是使流程更明晰，三是可以更好与养保转接国标相耦合。 （三）参保凭证等表格的使用和改进 部中心58号规程中参保凭证和信息表经多年使用实践，发挥了很大的作用，但各地在经办中不规范现象时有发生，现有表单本身也存在表内项目名称不统 一、关键信息未列入、表格内容不简洁清晰等缺陷，而有些必须或有用的信息无法得到体现，故在标准制定过程中，我们在征求各方意见后在原则尊重原有表格设计，保持总体格局
19、不变的情况下，兼顾其他医疗保险制度、维护参保人、经办机构合法权益的需要，对表单进行了改进或增删，力求更完善、更合理更便于操作，根据征求意见的情况，各地均表示肯定。 （四）突出参保凭证的作用 参保凭证作为参保人的一种权益记录，在体现“记录一生、保障一生、服务一生”的社会保险服务中起着很重要的作用，所以医保转接国标将参保凭证独立成章，并规定了出具、补办、撤销、恢复和自助式办理的办法。 （五）重复缴费段的记录问题 参保人有重复缴费，转入地在接续其医疗保险关系时，往往将重复缴费时段合并处理，但这并不符合“记录一生”的 12 要求，也不能如实反映参保人的真实参保缴费情况，所以在处理这一问题时，我们采用了如实记录参保缴费时段的办法，而对如何处理这一重复缴费时段，则未加重点关注，由各地按有关政策在接续后处理。 13 第 12 页 共 12 页