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1、真菌性鼻-鼻窦炎的诊断及治疗 真菌鼻窦炎早期症状 真菌广泛存在于自然界，是一种条件致病菌。近年来，鼻腔、鼻窦真菌病的发病率呈上升趋势，占各种慢性鼻窦炎手术治疗的6%13%，致病菌种以曲霉菌最多见，占80%。真菌性鼻-鼻窦炎常为单窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。病变进一步发展可累及多窦。 目前认为真菌性鼻-鼻窦炎发病的有关因素是：不利于鼻腔、鼻窦引流的解剖变异和病变，使鼻窦局部缺氧，如慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲及变应性鼻窦炎等；抗生素尤其是广谱抗生素的长期运用及滥用，可导致包括鼻窦在内的机体很多部位的正常菌群间比例失调，鼻腔、鼻窦内真菌过度生长，诱发真菌感染；免疫抑制
2、剂、抗肿瘤药物或者皮质激素的广泛应用；器官移植、基础性疾病如糖尿病酮症酸中毒、人类免疫缺陷病毒感染等均是真菌性鼻窦炎的主要致病因素。因此，体内局部低氧、低pH疾病、高糖环境、免疫功能低下有利于真菌的生存，是真菌性鼻窦炎的必需条件。 临床定义 真菌性鼻-鼻窦炎(FRS)是某种类型的真菌在鼻腔-鼻窦内所引起的一种感染性或(和)变应性疾病。 临床分类 真菌性鼻-鼻窦炎从病理学角度分为侵袭性和非侵袭性2类。非侵袭性病变见于免疫功能正常者，侵袭性病变见于免疫功能缺陷者，当患者免疫功能发生改变，其真菌感染的形势也发生变更，侵袭性和非侵袭性之间相互重叠存在或者发生转变。见表1。 诊断 症状主要症状：鼻塞、脓
3、涕、涕血、头痛、面部不适。次要症状：眼部症状，面部隆起，颅内、外并发症。 检查 鼻腔检查鼻黏膜充血水肿，窦腔向鼻腔内膨胀生长，鼻道内脓性或干酪样分泌物，恶臭。 影像学检查鼻窦CT有鼻窦内局灶性点状或絮状高密度钙化影。骨质局限性破坏，膨胀性骨汲取。 真菌学证据HE染色变应性黏蛋白、嗜酸性粒细胞、夏-莱结晶，Gomori染色(六胺银染色)可见大量真菌菌丝。 术中形态学病变为泥石样物伴稠脓、窦黏膜肿胀、质脆、坏死样变更。真菌侵袭骨质、黏膜和(或)真菌团块内或鼻窦分泌物(变应性真菌性黏蛋白)见真菌。 分型诊断见表2。 核心提示 诊断过程中须留意以下几点：勿混淆邻近组织的糜烂与组织侵袭，黏膜外型真菌性病
4、虽可导致糜烂，但无任何组织侵袭病变；勿混淆真菌膨胀性生长所导致的邻近骨质的汲取与组织侵袭；鼻窦CT检查示：鼻窦内局灶性点状或絮状高密度钙化影，这是与细菌性鼻窦炎鉴别点。但若有骨质破坏时，应与恶性肿瘤相鉴别；鼻及鼻腔内分泌物必需做真菌培育；组织病理学检查是真菌性鼻-鼻窦炎的主要依据。 治疗 目前主要以手术治疗为主，辅以抗真菌、类固醇和(或)免疫治疗。由于抗真菌药物准确疗效尚未得到证明，且不良反应较大，大多数学者认为，非侵袭性鼻窦真菌病无需全身应用抗真菌治疗，对病变广泛的侵袭性全身抗真菌治疗有利于限制复发和感染的扩散。因此，以彻底清除鼻腔、鼻窦内的病变组织或受累的骨质，充分开放鼻窦开口，建立良好的
5、引流通道，彻底变更真菌生存的低氧环境，复原鼻窦的正常生理功能为目标的手术治疗是真菌性鼻-鼻窦炎最有效的治疗手段。 手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎行窦内病变清除术，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁。鼻内镜下行鼻腔、鼻窦清创术，定期内镜复查刚好清除复发病变，术后窦腔抗真菌药冲洗有肯定疗效。侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎则应尽早实行手术清创、引流、减压等，择期再行根治手术。行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，并依据病变范围广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。手术方式可依据病变范围选择传统术式或鼻内镜手术。目前临床病例多适合鼻内镜手术。 药物治疗真菌球型术后不需协作抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后必需用糖皮质激素限制病情，目前多采纳口服强的松或鼻内用人工合成长效糖皮质激素喷雾。抗过敏免疫治疗对细胞因子调控、抗过敏基因免疫等方面供应了新的治疗途径。侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎术后必需用抗真菌药物，较常用的是伊曲康唑和两性霉素B，其他如克霉唑、制霉菌素及5-氟胞嘧啶等。伊曲康唑对曲霉菌敏感，不良反应小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球孢子菌属、球孢子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感，对急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎者尤能获得良好的限制，但不良反应较大。