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检测/试验服务委托单NO. 试验性质:例行用户摸底委托方(证书单位名称):联系人: : :通信地址: 邮政编码: 电子邮件:序号试验样品名称/型号规格批次号/代号批次数量批次机号范围送试数量样品编号附件/状态说明取件人签字12345样品描述:1 .形状:口方形口圆形口不规那么形口其它 4.包装:口有包装物 口无包装物2 .颜色:口单色多色 其它 5.试验前委托方声明样机状态:初样正样厂级鉴定部级鉴定3 .体积:口微型口小型口中小型口中型口大型6.试验前委托方声明质量状态:合格品口不合格品口其它检测、试验及抽样依据或要求:试验工程及条件:(试验依据或要求中明确试验工程及时间的不需填写)1. 高温: 4, 振动: 7. 淋雨:2. 低温: 5. 冲击: 8. 盐雾:3. 口湿热: 6. 碰撞: 9. 其它: 客户对服务的要求:1 .时间要求:口月一日取3.付款方式:口现金 支票 口转帐5.对证书的要求:口需出具证书 口不需出具证书2 .样品领取方式:自取 口送回 口寄回4.对检测的要求:口试验室检测口客户检测6.其它要求:申请部门负责人:检测中心确认人:送样人签名:送样日期: 年 月 日时分样品接收人签名: