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1、附件1平安防护平安检查表工程名称：（II项）检查人员：检查日期：年_月_日序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1施工现场围挡设置符合相关标准要求，临近铁路施工 附近无彩钢类硬质漂浮物或轻漂浮物2施工现场临边设置不低于1. 2米的防护栏杆3施工现场平安防护网设置符合相关标准规范要求4施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求5通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠 落半径要求6电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层 且不大于10m设置一遒水平平安网7悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌8悬挑式物料钢平台斜拉杆或铜丝绳按规定设置9悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合
2、要求10移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格11移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯结果统计：符合项；不符合项附件8施工现场电动自行车平安检查表工程名，价：（7项）序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1严禁电动自行车进入施工现场施工区和办公区。2电动自行车需在生活区进行充电的，工程部应在生活区室 外设置电动自行车充电设施，实行电动自行车室外集中停 放充电，严禁将电动自行车或电动自行车电池带入室内进 行充电。3电动自行车停放充电场所应选取消防救援力量便于扑救的 位置，且不应占用防火间距、消防车道、消防登高操作场 地、平安出口和疏散通道等，不应影响消防设施的正常使 用。4各工程
3、施工总承包单位负责施工现场电动三（四）轮车、电 动手推车等电动施工机械车辆的统一管理，要建立电动施 工机械车辆台账，明确专职司机负责操作。5严禁将电动自行车或电动自行车电池带入室内进行充电。6各工程要建立电动自行车日常消防管理和防火巡查制度， 对临电线路、充电设施等明确专人负责，对电动自行车固 定充电设施及消防设施、器材等进行统一管理，定期组织 开展防火检查。7各工程施工总承包单位要依据灭火及应急疏散预案至少每 半年组织一次包含电动自行车火灾防范的消防应急演练， 并每月组织对施工现场的消防平安专项检查。结果统计：符合项；不符合项检查人员：检查日期：年月a10附件9全市房屋市政工程平安生产检查情
4、况汇总表单位：填报日期： 年 月 日填报人:检查工地数量出动检 查组数出动检 查人数进行行政处分数量一般程序 处分数量简易程序处 罚数量下发责改数量发现平安隐 患条数已整改平安 隐患条数联系 :11附件2临时用电平安检查表工程名称：（16项）检查人员:序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1接地电阻、绝缘电阻测定符合要求2施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系 统采用TN-S系统3配电系统（TN或TT）符合要求4配电系统采用三级配电、二级保护5配电设备、线路采取可靠防护措施6漏电保护器参数符合要求7外电防护设施设置符合要求8除临时接地装置外，接地装置应采用热镀锌钢材9接地（PE）或接零
5、（PEN）支线应单独与接地（PE） 或接零（PEN）干线相连接10接闪器与防雷引下线、防雷引下线与接地装置应 可靠连接11电动机等外露可导电局部应与保护导体可靠连接12母线槽与分支母线槽应与保护导体可靠连接13金属梯架、托盘或槽盒本体之间的连接符合设计 要求14交流单芯电缆或分相后的每相电缆不得单根独穿 于钢导管内，固定用的夹具和支架不应形成闭合 磁路15灯具的安装符合设计要求16当与电气工程共用线槽时，应与电气工程的导线、 电缆有隔离措施结果统计：符合项；不符合项检查日期：年月日附件3模架和脚手架工程平安检查表工程名称：（42项）3序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合一、口支撑架口落地
6、脚手架口悬挑脚手架1架体基础符合要求2扫地杆距离符合要求3自由端长度符合要求4剪刀撑设置位置和角度符合要求5连墙件设置符合要求6卸载节点符合要求7悬挑钢梁锚固支座符合要求8支撑架与结构拉接符合要求9步距、跨距符合要求10平安网设置符合要求11作业层防护栏杆符合要求12脚手板符合要求13构配件表观质量符合要求14构配件尺寸偏差符合要求二、口爬架口爬模15附着支座的构造符合要求16附着支座的设置数量符合要求17附着支座的受力螺栓安装质量检查符合要 求18防坠落装置符合要求19防倾覆装置符合要求20同步控制装置符合要求21架体支撑跨度符合要求22架体水平悬挑长度符合要求23悬臂高度符合要求24剪刀撑
7、设置符合要求25脚手板铺设符合要求26平安网设置符合要求27作业层防护符合要求28开口处防护符合要求29构配件表观质量符合要求三、吊篮30防坠平安锁标定符合要求31上限位装置符合要求32平安绳平安带固定位置符合要求33支座设置（结构）符合要求34前梁外伸长度符合要求35配重件重量检查符合要求36悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要 求37工作钢丝绳符合要求38平安钢丝绳符合要求39防护栏杆符合要求40防护顶板符合要求41吊篮内作业人员数量符合要求（2人）42平安锁灵敏可靠，在有效的标定期限内结果统计： 符合 项；不符合项检查人员：检查日期：年月0附件4起重机械平安检查表序号检查项检查结果需要说
8、明的问题符合不符合一、塔式起重机1塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等平安 装置齐全、灵敏有效2塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电3塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的 平安使用要求4塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持 平安距离5塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定6塔式起重机与架空线路平安距离符合规范要求7塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严 重锈蚀8塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安 装钢丝绳防脱装置9塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范 要求10起重机械的平安装置灵敏、可靠；主要承载结构件 完好；结构件的连接螺栓、销轴有效；机构、零
9、部 件、电气设备线路和元件符合相关要求11起重机械的备案、租赁符合要求12起重机械安装、拆卸符合要求13按规定办理使用登记14起重机械的基础、附着符合使用说明书及专项施工 方案要求工程名称：（28 项）二、口施工升降机 口物料提升机检查人员：检查日期：年月日15地面防护围栏符合规范要求16停层平台等防护设施符合规范要求17按规定安装起重量限制器、防坠平安器，且灵敏有 效18安装极限开关、上限位开关及下限位开关等平安装 置并灵敏有效19钢丝绳的规格、使用符合规范要求20附墙架采用标准产品且已进行设计计算21吊笼门符合相关规范要求22作业环境符合规范要求。多塔交叉作业防碰撞平安 措施符合规范及专项
10、方案要求23塔式起重机的起重力矩限制器、起重量限制器、行 程限位装置等平安装置符合规范要求24吊索具的使用及吊装方法符合规范要求25按规定在顶升（降节）作业前对相关机构、结构进 行专项平安检查。26附墙架的使用和安装符合使用说明书及专项施工 方案要求27平安停层装置齐全、有效28附墙符合要求。缆风绳、地锚的设置符合规范及专 项施工方案要求结果统计：符合项；不符合项附件5基坑土方开挖及支护工程平安检查表工程名称：（U项）检查人员：检查日期：年一月a序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1基坑监测工程符合规范要求2基坑支护结构变形控制值符合规范要求3基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施4基坑支
11、护结构完整5基坑坡顶地面无明显裂缝6基坑周边建筑物无明显变形7基坑内作业人员上下专用梯道符合规范及专项施工 方案的要求8基坑周边荷载符合规范及专项施工方案的要求9基坑地下水控制措施符合规范及专项施工方案的要 求10基坑周围地面排水措施符合规范及专项施工方案的 要求11基坑施工时对主要影响区范围内的建（构）筑物和 地下管线保护措施符合规范及专项施工方案的要求结果统计：符合项；不符合项附件6施工现场燃气平安检查表工程名称：（8项）序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1建设单位将地下管线资料移交施工单位，并会同施工单位、管 线单位绻署施工现场地下管线保护三方协议。2施工总承包单位要将防范施工破
12、坏地下管线纳入本企业平安 生产责任制，牵头制定和落实地下管线保护专项施工方案、应 急预案及相关具体措施。施工现场地下管线平安保护方案，需 经建设单位、监理单位审定。3施工现场作业区及生活区严禁带入、使用和储存液化石油气。4严禁使用液化石油气进行防水作业。5自有食堂使用市政燃气的，要建立健全燃气使用各项规章制度 和平安管理制度.制定切实可行的应急预案和事故处理方法。6食堂应设有专职或兼职平安员，负责燃气灶具、阀门、管道等 设施使用过程中的平安管理。7使用燃气的食堂应安装燃气泄漏报警器。8食堂燃气管线无破损现象，连接处无损坏现象。结果统计：符合 项；不符合 项检查人员：检查日期：年一月a附件7施工
13、现场有限空间平安检查表工程名称：（13项）检查人员:序号检查项检查结果需要说明的问题符合不符合1施工单位应建立有限空间平安管理规章制度，根据有限空间的 实际情况制定专项施工方案。2施工总承包单位应加强对专业分包单位和劳务分包单位的有 限空间平安管理，签订平安管理协议。3监理单位应将有限空间平安工作列入监理规划并制定相应的 实施细那么，对有限空间施工作业的专项方案进行审核。4施工单位应根据工程实际情况，在进行有限空间风险源辨识的 基础上，建立有限空间管理台账，并及时更新。5施工现场管理人员应于作业开始前对实施作业的全体人员进 行平安技术交底，告知作业内容、作业方案、作业现场可能存 在的危险因素、
14、作业平安要求及应急处置方案等，并履行签字 确认手续。6施工单位工程部应根据本工程的实际情况，对工程管理人员和 作业人员进行有限空间培训教育。有限空间培训教育应当做好 培训教育记录，参加培训的人员应签字确认。7施工单位应根据有限空间事故特点，制定有限空间事故专项应 急救援预案，应急救援预案应包括应急组织体系、职责分工以 及应急救援程序和措施，并每半年至少进行一次应急演练。8有限空间作业前，必须严格执行“先检测、再通风、后作业” 的原那么，根据施工现场有限空间作业实际情况，对有限空间内 部可能存在的危害因素进行检测，未经检测或检测不合格的， 严禁作业人员进入有限空间进行施工作业9施工单位应当填写建
15、筑工程施工现场平安资料管理规程（DB11/383-2017）有限空间作业气体监测记录表（AQ-C6-4） 010有限空间作业前和作业过程中必须采取强制性持续通风措施， 保持空气流通，严禁使用纯氧进行通风换气11有限空间内手持电开工具、照明工具电压应不大于24伏，在 积水、结露的有限空间和金属容器中作业，手持电开工具及照 明工具电压应不大于12伏。存在爆炸危险的，应符合爆炸 性气体环境用电气设备（GB3836.1）的有关规定。12存在可燃性气体的作业场所，严禁使用明火，必须使用防爆型 平安防护设备和防箱电工作服；存在粉尘爆炸危险的有限空 间，应符合粉尘防爆平安规程（GB15577）的有关规定。13施工单位应配置气体检测、通风、照明、通讯等平安防护设备， 呼吸防护用品、平安警戒设施及应急救援设备，包括泵吸式气 体检测报警仪、扩散式气体检测报警仪、强制送风设备、正压 式隔绝式呼吸器、全身式平安带、速差式自控器、平安绳、三 脚架等。结果统计：符合项；不符合项检查日期:年一月一日