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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总 档案盒内容细条目 （供各科参考） 1、科室简介1）科室简介2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励 2、医护人员执业档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 3、培训考核记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷
2、，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 4、临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（1）目录 （2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本 2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录（1）目录 （2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）死亡讨论记录档案（1）目录 （2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录 5、会诊记录档案1）院外会诊记录档案医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 a、来院会诊登记表b、
3、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记本 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 6、医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录 7、医疗技术准入管理记录1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4、4）科室的 一、 二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录 8、各级医师医疗授权档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案 8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录 9、医疗技术及风险管理档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录 10、交接班管理档案1）目录 2）医院下发
5、的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 11、药品管理记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录a、使用量排名前三位的抗菌药物品种b、每月住院患者抗菌药物使用率c、抗菌药物使用强度 d、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率e、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率f、门诊使用抗菌药物处方
6、比例g、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录 12、感染管理记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本 5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料 10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 1
7、2）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：传染病管理档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）传染病记录本，无漏报 14、危急值管理记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 15、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本 5）科室对非计划再次手术和非计
8、划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 16、医疗安全、不良事件记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理 4）高风险患者分析：13项 （1）低收入阶层的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者 （8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者 （11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者
9、5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：a、事件经过b、科室分析讨论意见c、医院组织的安全分析记录d、处理结果e、改进措施 6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录a、事件经过b、科室分析讨论意见c、医院组织的安全分析记录d、处理结果e、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录 17、出院病人管理记录档案1）目录 2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料 4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施
10、流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录 18、健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录 19、会议记录档案1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录 20、临床诊疗指南及操作规范档案1）目录 2）指南和操作规范 21：统计指标 1）科室各类医疗统计报表2）报表分析记录22：医德医风档案 1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2）科室优质医疗服务项目 23、应急预案 如各种抢救、防护、停电等处置预案根据各科室部门制定 第 7 页 共 7 页