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省级部门集中采购计划申请表主管部门（公章）：填表日期：年 月 日 基层预算单位名称：计划使用时间：年 月 单位：万元政政府府采采购购预预算算预算指标文号政府采购项目编码 品目编码品目名称资 金 来 源总计财政拨款（补助）预算外资金自筹资金合计经费拨款（补助）预算内投资纳入预算管理的行政性收费安排的拨款罚没收入安排的拨款纳入预算管理的政府性基金专户核拨的预算外资金批准留用的预算外资金已已使使用用预预算算指指标标数数本本次次申申请请采采购购计计划划具具体体采采购购内内容容采购品目代码采购品目名称计量单位数量技术规格要求列列支支科科目目国国库库处处批批复复意意见见级别科目编码科目名称采购计划编号类采购方式款预算类型拟拟选选择择代代理理机机构构名名称称（财政厅认定资格的政府采购代理机构）财政集中支付 预算内 万元；预算外 万元自行支付 万元部部门门集集中中采采购购简简要要理理由由财财政政厅厅主主管管处处室室审审核核意意见见采购代理机构 （公章）年 月 日初审：审核：终审：年 月 日单位负责人：财务负责人：项目联系人：联系电话：备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。