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1、江苏久业新材料有限公司2019年3月7日一般物体打击事故调查报告2019年3月7日，江苏久业新材料有限公司发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币147万。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经市政府授权，于2019年3月8日，由溧阳市应急管理局、市公安局、市监委、市总工会、上兴镇人民政府等相关部门人员，依法成立了江苏久业新材料有限公司“37”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
2、的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位基本情况1.江苏久业新材料有限公司成立于2017年6月24日，经营住所位于溧阳市上兴镇老明路89号2幢，经营类型为有限责任公司，法定代表人彭建平，注册资本3050万元整。经营范围：高性能膜材料研发,钢制门窗、护栏、机械设备及配件、五金电器的生产、销售；钢结构制作；金属材料、建筑材料、钢材、金属制品、劳保用品、机械设备、五金、电器、化工原料、矿产品销
3、售；机械设备、厂房租赁。2.事故发生车间情况：发生事故的车间为江苏久业新材料有限公司加热炉车间，车间结构为钢结构厂房,车间面积约6240,车间主要从事钢胚加热工作。车间主要设备包括煤气发生炉、加热炉、引风机、一次风机、二次风机、加热炉汽包、上料轨道等。事故发生在带钢生产线上，生产线由上料辊道、进料辊道、固定挡板、入炉滑架、齿条推钢机、加热炉等组成。事故上料辊道平台高度1.5m,共有8条辊子，辊子中心间距1500mm，辊子尺寸3501500mm，辊道最大运行速度为2m/s，辊道总长度10.5m,给加热炉运送钢胚。该上料辊道区域共有陈万兴、夏思思两名工人，分别负责指挥排钢和操作辊道。3.事故车间生
4、产流程（详细见图1）：行车将钢胚吊到上料辊道，钢胚通过上料辊道运送到进料辊道，钢胚在进料辊道由固定挡板准确定位，然后由齿条推钢机通过入炉滑架将钢胚推入加热炉中，加热炉加热后送往热锻造车间锻制成带钢。4.死者基本信息：高浩春，男，汉族，1974年12月12日，身份证号320423*4812，户籍地址：江苏省溧阳市上兴镇练庄村委潮渚村87号。江苏久业新材料有限公司加热炉副主任兼班长,主要负责加热炉区域工作安排和加热炉看火工作。 （二）企业安全生产管理情况江苏久业新材料有限公司由厂长彭梁全面负责公司工作，生产厂长章松林分管企业生产工作，公司内设安全环保部，由安全员顾浩、朱杜江负责企业的日常安全管理工
5、作。生产部下设加热炉车间、轧钢工段、机修工段、电气工段和准备工段。由各主任分别各自负责车间现场的安全管理工作。企业按照相关法律规定建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，针对煤气发生炉、制定并实施了生产安全事故应急救援预案。但是在安全生产管理过程中存在隐患排查治理不到位，安全培训流于形式等问题，在日常检查中曾发现辊道周边安全防护设施损坏的安全隐患及工人横穿的辊道违规行为，未及时落实整改。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019年3月7日6时10分，公司加热炉车间加热工段班长高浩春组织陈万兴、夏思思在辊道区域从事钢胚加热作业。陈万兴负责排钢、夏思思负责辊道操作，在作业过
6、程中，排钢工陈万兴在推钢机处发现有一支钢胚过长，遂打电话给加热工段班长高浩春来挂钩子，将此过长的钢胚吊置，避免因过长的钢胚推进加热炉而损坏炉膛。高浩春接到电话后，横跨辊道查看情况，此时辊道操作工夏思思未注意辊道有人经过，开启辊道输送东边的钢胚进加热炉，高浩春被辊道上的钢胚撞击后翻至辊轴的另一端。（二）事故应急处置情况事故发生后，夏思思立即停机，和排钢工陈万兴将伤者高浩春拖出辊道并通知公司环安部工作人员顾浩，顾浩立即拨打了120，并立刻安排车辆将伤者高浩春送往溧阳市人民医院。车辆与120在途中相遇后，由120将伤者送往人民医院抢救，半小时后，伤者因抢救无效死亡。（三）善后处理情况事故发生后，上兴
7、镇人民政府成立了专门工作组，协助企业做好死者家属的接待安抚工作，目前死者赔偿工作已经完成。三、事故原因和性质（一）直接原因1.江苏久业新材料有限公司加热炉副主任高浩春安全意识淡薄，冒险横跨上料辊道区域，被辊道上的钢胚撞击后死亡。2.江苏久业新材料有限公司未按照轧钢安全规程（AQ2003-2018）的要求，在上料辊道处设置安全防护栏。（二）间接原因1.江苏久业新材料有限公司未按规定对工人进行安全生产教育培训，未督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。2江苏久业新材料有限公司隐患排查治理制度未落实。在发现了辊道周围安全防护缺失的事故隐患后，仍未采取措施及时消除事故隐患。3.江苏久业
8、新材料有限公司未在辊道区域设置安全警示标志，提醒工人禁止通行，改走安全通道。4.江苏久业新材料有限公司主要负责人和安全管理人员未履职到位，对于事故隐患和工人违章行为熟视无睹，重生产，轻安全，管理松散。（三）事故性质经调查认定：江苏久业新材料有限公司“37”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议。高浩春，江苏久业新材料有限公司工人，其安全意识淡薄，违规冒险横穿辊道，对该起事故负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。彭梁，江苏久业新材料有限公司厂长，中共党员。负责公司全面事务，安全生产第一负责人。其贯彻落实安全生产
9、法律法规和企业安全生产主体责任不力。未及时消除辊道周围安全防护缺失的事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议溧阳市应急管理局给予其行政处罚；建议市纪委按有关规定对其处理。章松林，江苏久业新材料有限公司生产厂长，负责公司组织生产协调,分管安全生产。其未认真履行安全生产职责，对加热炉车间疏于管理，未按规定对工人进行安全教育培训，对该起事故发生负有管理责任，建议江苏久业新材料有限公司按公司规定进行处理。师红兵，江苏久业新材料有限公司加热炉车间车间主任，负责车间生产与安全管理，未认真履行安全生产职责，对加热炉车间事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有管理责任，建议江苏久业新材料有限公司按公司规定进行处理
10、。顾浩，江苏久业新材料有限公司安全员，未履行安全生产职责，未及时治理上料辊道缺少防护和安全警示标志的事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有管理责任，建议江苏久业新材料有限公司按公司规定进行处理。（二）对有关责任单位的处理建议江苏久业新材料有限公司未按规定对加热炉车间开展事故隐患排查治理，在危险区域未设置明显的安全警示标志，未按照国家标准设置安全措施，其行为违反了中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对这起事故的发生负有责任。建议由溧阳市应急管理局依法给予溧江苏久业新材料有限公司行政处罚。五、事故防范措施建议针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工
11、作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：1.江苏久业新材料有限公司要严格落实安全生产主体责任，遵守中华人民共和国安全生产法、江苏省安全生产条例等法规法规，按照生产经营单位主体责任清单落实安全生产主体责任，根据工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准辨识和整改重大事故隐患，进一步强化安全管理。主要负责人要严格履行公司的安全生产的管理职责，完善安全生产责任制，定期组织安全生产全面检查，研究分析安全生产存在的问题，同时应当建立相应的机制，加强对公司安全生产责落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实，改善安全生产条件，确保安全生产。2.江苏久业新材料有限公司应深刻吸取事故教训，切实开展作业人员
12、的安全教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施要告知作业人员企业可能存在的安全风险。同时积极组织开展全公司的隐患排查治理工作，聘请专家对可能造成事故发生的重要场所、车间、高温区域、有限空间作业区域进行逐一检查。完善事故隐患排查治理制度，要把事故隐患排查治理作为公司常态化工作，抓细抓实，切实杜绝各类事故发生。3.上兴镇地方政府要引起高度重视，要坚守安全生产“红线”意识，坚持“党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责”，完善安全生产责任体系。认真贯彻执行党的安全生产方针，强化安全生产宣传教育和舆论引导。按照“零容忍”的要求，切身做好安全生产工作，把安全生产各项工作落实到基层企业和生产作业一线。对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位的行为坚决予以纠正。