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1、北大医院消化内科部分知情同意书1、胃镜检查知情同意书北京大学人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊
2、断者。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在
3、此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。2我理解如果我患有高
4、血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。l 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。l 我理解我的检查需要多位医生共同进行。l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。l 我授权医
5、师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、肠镜检查知情同意书北京大学人民医院肠镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
6、肠镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及
7、休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血 （2）穿孔（3）各种严重心律失常 （4）急性心肌梗死（5）脑血管病 （6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解
8、质紊乱 （8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。2我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相
9、关问题。l 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。l 我理解我的检查需要多位医生共同进行。l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。l 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知
10、情同意书北京大学人民医院彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。医生已告知我患有 ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。 肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。手术潜在风险和对策医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，
11、医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：肝脏穿刺活检：1) 出血 、局部血肿2) 穿刺伤口感染 3) 损伤邻近器官 、气胸4) 麻醉意外、麻醉药品过敏 5) 血管损伤 6) 腹腔感染 7) 胆瘘形成8) 穿刺失败9) 肝内动静脉漏10) 心脑血管意外11) 反应性低血压肝囊肿酒精硬化治疗1) 以上肝穿刺活检所具有的风险均有可能发生2) 酒精中毒3) 囊肿穿刺后近期又复增大4)
12、注射酒精时腹痛5) 酒精过敏反应6) 囊肿囊内出血7) 囊肿感染4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据
13、我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、内镜下扩张知情同意书北京大学人民医院内镜下扩张知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾
14、病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在内镜下进行 扩张治疗。我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史，体格检查及辅助检查，认为我患有 ，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，我的症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到我的生命。 手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.
15、我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 咽喉部损伤；2) 感染、吸入性肺炎；3) 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等；4) 治疗疗中/后消化道大出血；5) 各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大；6) 迷走神经兴奋综合征；7) 急性脑血管意外；8) 猝死；9) 食管粘膜内血肿；10) 食管炎、溃疡形成、狭窄加重；11) 胸痛、发热、异物感；12) 治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术
16、中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查
17、、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书北京大学人民医院内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病诊断和治疗建议医生已告知我：患有食管和/或胃静脉曲张；上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行：常规胃镜检查；内镜下食管静脉曲
18、张硬化术；食管静脉曲张套扎术；胃静脉曲张组织胶栓塞术。食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。该项操
19、作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克；2) 咽
20、喉部损伤，感染，吸入性肺炎；3) 食道贲门撕裂；4) 检查及治疗中/后消化道大出血；5) 食管穿孔、脓胸；6) 严重心律失常，心肌梗死；7) 脑血管病；8) 猝死；9) 发热；10) 胸痛；11) 吞咽困难；12) 菌血症；13) 食管粘膜内血肿；14) 胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）；15) 纵隔炎、心包积液；16) 异位栓塞（肺、脑、心脏等）；17) 食管狭窄；18) 其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等；19) 治疗效果不满意；20) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，
21、甚至死亡；21) 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风
22、险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年
23、 月 日6、三腔二囊管置入术知情同意书北京大学人民医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。入二囊管 三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。常用于药物止血失败者。采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。 手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉
24、我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1) 高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2) 脑血管意外3) 鼻腔、口腔、会厌部损伤4) 食管、胃粘膜坏死5) 食管溃疡、穿孔、破裂6) 出血、感染、休克7) 窒息，误吸，吸入性肺炎8) 压迫不成功，继续出血9) 除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、
25、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同
26、进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书北京大学人民医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和
27、治疗建议医生已告知我的食管胃结肠直肠 患有 病变，需要在内镜下进行高频电凝切除,粘膜切除, 粘膜下层膜剥离术治疗。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ES
28、D术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1) 局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜
29、局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。2) 胃镜麻醉药物过敏、误吸等。3) 心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。4) 出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。5) 穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可
30、能需要手术治疗。6) 因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。7) 术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。8) 部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。9) 少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。10) 部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。11) 胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。12) 如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。13)
31、上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可
32、能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月
33、日8、诊疗ERCP知情同意书北京大学人民医院诊疗ERCP知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我：患有胆总管结石；化脓性胆管炎；胆管癌; 梗阻性黄疸；胆总管扩张；胆总管狭窄；医源性或外伤性胆漏；胰管结石；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰管扩张；SOD； 需要进行十二指肠镜检查；ERCP； EST胆道取石术； ERBD ENBD； ERPD； 内镜下胆胰管气囊扩张术； 其他。治疗预期：（1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断（2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的 （3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管
34、梗阻和胆胰管引流的目的如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。手术潜在风险和对策医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策
35、： 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1) 过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等）2) 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3) 食管贲门撕裂4) 消化道穿孔5) 上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下）6) 各种严重心律失常、急性心肌梗死7) 迷走神经兴奋综合征8) 急性脑血管病9) 猝死10) 胆系感染（总的发生率为0.12）11) ERCP术后胰腺炎（总的发生率为320）12) 十二指肠及胆胰管损伤13) 偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能14