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1、医院护理质量管理与持续改进考核标准(120分)一、护理管理组织（15分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理51. 成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。2. 委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。查文件：(1) 护理质量管理委员会的成立文件。现场检查：(1) 查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。（二）护理管理组织体系51. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。2. 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年
2、制定护理工作计划。3. 实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。4. 各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。查文件：(1) 三级管理网络架构图与工作计划。现场检查：(1) 查护理部年度工作计划和工作总结。(2) 查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录。(3) 查责任制护理落实情况。(4) 查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。（三）护理工作制度和岗位职责51. 制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。2. 护理制度及时更新、完善。3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。查文件：(1) 护理工作制度、岗位职责、
3、护理常规、操作规程。现场检查：(1) 查护理制度更新修订情况。查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。二、护理人力资源管理（20分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护士资质和岗位技术能力51. 对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。3. 全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。4. 护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。5. 护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%。现场检
4、查：(1) 查各级、各类护士岗位技术能力要求。(2) 查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。(3) 查护士同工同酬情况。(4) 抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料。(5) 查医师和护士长学历、职称的符合情况。（二）护理人员配置51. 全院护士占卫生技术人员总数50%。2. 全院临床一线护士占护士总数95%。3. 全院护士与实际开放床位比0.6：1。4. 病房护士与实际开放床位比0.4：1。5. ICU 护士与实际开放床位比2.5-3：1。6. 手术室护士与手术台比2.5：1。7. 产房分娩量800例/年，配备护士12人。8. 血液净化护士与运行血透机比1：5。现场检查：(
5、1) 按上述要求查护理人员配置情况。（三）护理人力资源调配51. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选。2. 根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。查文件：(1) 紧急人力资源调配制度和方案。现场检查：(1) 查护理部负责人对替代人选知晓情况。（四）在职培训和专科岗位培训51. 制定各级护士培训制度。2. 承担国家/市类继续教育项目。3. 三级甲等医院建立专科护士培训基地。4. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。查文件：(1) 护士培训制度与计划。现场检查：(1) 查在职培训、继续教育计划和考核情况。(2) 查市级和国家级I
6、类继续教育项目。(3) 查专科护士培训基地的资料。(4) 查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数。三、临床护理质量与改进（40分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护理质量评价51. 护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准。2. 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。现场检查：(1) 查基础护理与专科护理标准及质量评价标准。(2) 查护理质量督查考核记录。(3) 查2名护士对危重患者病情及护理了解情况。（二）重点部门和重点护理环节管理51. 护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急
7、诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。2. 病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者交接护理记录。3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。4. 制定化验标本采集与运送规范、“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100%。 查文件：(1) 重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。现场检查：(1) 查护理部对重点部门及环节督查记录。(2) 查病区与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者交接护理记录。(3) 抽考2名护士对输血规范、化验标本采集与运送、危机值报告和处理流程的知晓情况。（三）落实分级护理51. 制定分级护理制度、标准。
8、2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。3. 护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。护理措施及时、准确，并有记录。4. 各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。 查文件：(1) 分级护理制度、标准。现场检查：(1) 查护理部对分级护理督查和反馈记录。(2) 查2名患者分级护理落实情况、级别标识及记录。(3) 抽查2名护士对分级护理内容知晓情况。（四）危重患者护理常规31. 制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。2. 护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。3. 开展（护理）新技术、新项目应及时修订护理
9、常规。现场检查：(1) 询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况。(2) 查2份危重护理病史书写情况。(3) 查开展新技术、新项目的护理常规。（五）为围手术期患者提供规范的术前、术后护理31. 制定规范的术前护理评估及术前、术后护理常规。2. 护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。查文件： (1) 术前护理评估及术前、术后护理常规。现场检查：(1) 查2名患者进行术前、术后护理评估。（六）护理查房、会诊和病例讨论制度41. 制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。2. 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。3. 对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。查文件：(1) 护理查房、会
10、诊、病例讨论制度。现场检查：(1) 查2个病区，护理查房、病例讨论记录。(2) 查2例重点部门疑难护理会诊记录。（七）护理文件书写51. 制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。 2. 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。 3. 重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。4. 对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。 查文件：(1) 护理文件书写标准。现场检查：(1) 查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录。(2) 抽查2例外科危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名
11、护士资质。 （八）提供心理和健康指导服务31. 根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。2. 根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。现场检查：(1) 查2个科室健康指导手册（资料）。(2) 抽查2名患者心理护理落实情况。(3) 抽查2名患者健康指导落实情况。（九）仪器、设备和抢救药品有效使用31. 各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。现场检查： (1) 抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈备用状态。（十）临床路径和单病种护理管理41. 依据临床路径和6个单病
12、种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。2. 依据临床路径和6个单病种标准适时与医师有效沟通。现场检查：(1) 查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。(2) 查临床路径和单病种护理的培训资料。(3) 查开展临床路径、单病种护理情况。四、临床护理安全管理（20分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护理安全管理组织和监管51. 护理安全管理组织体系完善，职责明确。2. 有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。4. 病区有各类药品安全管理措施，护士掌
13、握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。5. 护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。 查文件：(1) 重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。现场检查：(1) 查护理安全管理组织体系和工作职责。(2) 查护理安全监管记录。(3) 查2个病区药品安全管理措施。(4) 现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况。(5) 抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况。（二）主动报告护理安全（不良）事件41. 制定主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度。2. 护理人员接受主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度的培训。3
14、. 科室有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记本。4. 护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。查文件：(1) 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度。现场检查：(1) 查主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷制度的培训记录。(2) 查护理部和科室的护理安全不良事件相关缺陷登记、分析和改进记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）护理风险防范31. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。2. 护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况，并有记录。3. 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生（见第二部分患者安全目标相关章节，不重复评分）。查文件：(1) 导管滑
15、脱防范、风险评估与报告制度。现场检查：(1) 查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录。(2) 查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。（四）护理操作及常见并发症预防与处理41. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。2. 各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。现场检查：(1) 抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理。(2) 抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况。（五）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程41. 护理部建立院内紧急意外事件（停电、
16、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。查文件：(1) 护理部紧急意外事件应急预案。现场检查：(1) 查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。(2) 查现场抽考2名护士紧急意外事件应急处置流程知晓情况。五、特殊科护理单元质量管理与监测 （25分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）手术室护理质量管理与监测41. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,洁污区域分开、标识清楚。2. 执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。 3. 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环
17、节符合相关规定。4. 制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，落实各项工作制度。5. 有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。查文件：(1) 手术室护理工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：(1) 查手术室流程、区域划分、区域标识。(2) 查手术室医院感染控制监测相关记录。(3) 查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。(4) 查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节。(5) 查质量控制小组的质量控制监测记录。（二）中心供应室护理质量管理与监测41. 建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。2
18、. 制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。3. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。4. 高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。5. 供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，有监测灭菌效果的记录。6. 制定消毒物品效期管理的相关制度。查文件： (1) 中心供应室护理工作制度、岗位职责、操作规程。现场检查：(1) 查供应室布局、流程（人流、物流、气流）。(2) 查质量管理小组的监管、分析、改进记录。(3) 查中心供应室医院感染控制监测相关记录。(4) 查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识。(5) 查消毒物品有效期
19、。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）新生儿室护理质量管理与监测41. 制定新生儿室工作制度、流程、护理常规及操作规程。重点为新生儿室安全制度、消毒隔离制度、身份识别制度等。 2. 制定并落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范。定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，并有相关记录。3. 对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识，有专人护理。4. 新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法进行查对。5. 制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。查文件：(1) 新生儿室工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：(1)
20、查新生儿感染预防与控制相关记录。(2) 查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的安全措施。(3) 查环境设施的消毒和细菌学监测记录。(4) 查疑似传染病新生儿隔离措施和标识。(5) 查新生儿身份识别，腕（脚）带落实情况。(6) 抽查2名护士对新生儿工作制度知晓情况。（四）导管室护理质量管理与监测31. 布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求，标识清晰。2. 制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。3. 消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。 4. 有相关护理操作规程的培训。5. 各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢
21、救仪器呈备用状态，有专人管理。查文件：(1) 相关工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：(1) 查导管室护理操作规程培训资料。(2) 查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。(3) 抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的掌握情况。抢救仪器专人管理情况。(4) 查药品标识，危险及麻醉药品的管理。（五）重症监护室护理质量管理与监测41. 流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。3. 有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度控制护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。查文件：(1) 相关工
22、作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：(1) 查重症监护室流程，交叉感染的防护措施及监测记录。(2) 查重症监护室工作制度实施情况。(3) 查质量控制小组对气道、管路、压疮管理的监控记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（六）血液净化室护理质量管理与监测31. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备。2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。3. 血液净化治疗室符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的III 类环境，具备空气消毒装置、空调等。4.有预防交叉感染的措施，设有隔离区域（室），并配备
23、专用透析物品。5.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。6.血液净化室护士须经专业培训考核合格后方可上岗。查文件：(1) 相关工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：(1) 查血液净化治疗室工作流程、场所、环境、设施、设备与医院消毒卫生标准（GB15982-1995）的符合性。(2) 查是否设立隔离区域（室）和透析专用物品管理情况。(3) 查血液净化室护士专科上岗证。(4) 查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措施跟踪落实记录。（七）急诊科护理质量管理与监测31. 急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。2. 制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。3. 护士长须经专业培训合格后方可上岗。4. 有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。查文件：(1) 相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案。现场检查：(1) 查急诊科工作制度实施情况。(2) 查护士长专业培训证书。(3) 查质量控制小组的质量分析记录及整改措施的落实。(4) 查2名护士对成批伤病员救治护理预案的知晓情况。