流行病学补充讲义.doc

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1、流行病学补充讲义 慢性病的预防与控制 20世纪中叶以来,全球疾病谱和死因谱发生了重大变化,一些传统的烈性传染病得到 了有效控制,慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升,无论发达国家还是发展中国家, 都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势,慢性病已成为21世 纪危害人们健康的主要问题。根据世界卫生组织报告, 2005年全球总死亡人数为 5800万, 其中近3500万人死于慢性病,而中国慢性病的死亡人数占了 750万。中国慢性病报告 显示近3亿人超重和肥胖,血脂异常患者1.6亿,慢性病患者2.8亿,慢性病死亡占总死亡 比例呈持续上升趋势。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾

2、病是严重困扰人们 ，特别是 危害中老年人健康和生命的主要疾病 ，致残率、致死率都非常高。所以，对这些采取综合防治 措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。 一、慢性病的概念 按发病过程及其预后,疾病可分为“急性病”和“慢性病” 。急性病发病过程通常是迅 速且短暂的,如急性传染病、急性感染等,经及时、适当的治疗,身体能较快恢复正常,但 也可能病情恶化而死亡。慢性病的发病缓慢、逐渐加重,其病理变化具有退行性、不可逆性, 严重者可引起功能障碍而需要长期的治疗、保健和康复,也可能导致死亡(表 表1慢性病与急性传染性疾病的比较 区别点 慢性病 急性传染病 病因 病因不甚明确 有特异的生物

3、学病因 病因预防 必须采取综合性的预防干预措施, 直接 特异性预防有效,直接效果明确、迅 速、可效果不明显,需要常时间评价、观察 测量 发病机制 复杂、不容易阻断 相对单纯、容易阻断 短,治愈或死亡,所需服务时间较短 病程及所需 的卫长、甚至终生带病,需要持续性的预防 保健康生服务 复服务 传播 多无传染性,人群预防与个人预防结 合,人群具有传染性,人群预防效果、效益极 佳,预预防正在有计划、有组织的开 展,但效果尚不防手段以公共卫生人员和政府 的行为为主 突出 预后 多器官、多系统损害,需要持续性、综 合性的多数后遗症少,需要单一的躯体功能 康复 康复服务 符合上述慢性病特征的疾病主要包括

4、?心脑血管病,如高血压、冠心病?恶性肿瘤, 如胃癌、肺癌等?代谢性疾病,如糖尿病?慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎?心 理异常和精神病?慢性肝、肾疾病,如肝硬化?其他各种器官的慢性、不可逆性损害。 通常所指的慢性病主要是指上述以心脑血管病、 糖尿病、恶性肿瘤等为主的具有高发病 率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病( noninfectious chronic disease, NCD)。对人群 生活质量和生命质量危害最大的主要是心、脑、肾血管病、肿瘤和糖尿病,由于其发病与不 良生活方式密切相关,故又称为“生活方式病” 。慢性病一般具有下述特点?患病率高, 1 而知晓率、治疗率、控制率低?临

5、床治疗效果较差,预后不好,并发症发病率高、致残率 高、死亡率高?病程迁延，是终生性疾病,需要长期管理?慢病病因、病情复杂, 持久 具有个体化的特点 ?诊断治疗的费用较高, 治疗的成本效益较差, 对卫生服务利用的需求 高。 二、慢性病的流行概况及社会危害 :一: 在发达国家或西方国家中, 慢性非传染性流行病在总发病或死亡中占大部分甚至 绝大部分比例。美国“全国生命统计报告”最近报告了 1999年、2000年两年前10位的死 因,按死亡数高低顺序均为心脏病、恶性肿瘤:癌症: 、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、 事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症,这 10类疾病的死亡数在这两 年中均占

6、总死亡数的 80%。而其中7类疾病,均属于慢性非传染性疾病,就占总死亡数的 71.2%。死因第一、二位分别为心脏病与恶性肿瘤,在 2000年占总死因的52.6%。可见目前 在美国,全部死亡人数的一半以上是由这两类疾病引起。 发达国家常见的慢性非传染性流行病, 主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯方式, 职业暴露、环境污染等有关。著名流行病学家Peto在2001年“自然”杂志上发表文章指出 发达国家所有癌症死亡病例的三分之一是由吸烟造成的 如果能消除石棉暴露, 西方国家能 控制大部分间皮癌和很多肺癌。 :二: 我国慢性非传染性疾病现状 。我国慢 我国非传染性慢性病发病和患病情况用八个字概括是“

7、发展迅速,形势严峻” 性非传染性疾病的发病与流行方面有如下几个特点 1. 慢性非传染性疾病在总死亡中占绝大部分 最近由卫生部统计中心发表的资料表明 在2001年北京等36个城市的前10位死因为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损 伤和中毒、内分泌营养代谢及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神经病,除第 5位的损伤和中毒外,其余的 9类疾病均为慢性病,占全死因的 86.13%。2005年,卫生部 采用ICD - 10疾病分类标准对 30个城市和78个县进行死因统计,显示恶性肿瘤、脑血管 病、心脏病、呼吸系病等慢性病成为我国居民死亡的主要原因。 表3 2005年我国部分地区城乡居民主要

8、死亡原因: ICD-10 : 城市居民 农村居民 顺 死亡专率 死亡专率 死亡原因 死因 位 构成 :%: :1/10 万: 构成 :%: :1/10 万: 恶性肿瘤 呼吸系病 1 126.0 22.9 123.8 23.5 脑血管病 脑血管病 111.7 2 116.6 21.2 21.2 心脏病 恶性肿瘤 3 98.2 17.9 107.1 20.3 呼吸系病 心脏病 4 69.0 12.6 62.1 11.8 5 45.3 8.3 44.7 8.5 损伤和中毒 损伤和中毒 消化系病 消化系病 6 18.1 3.3 17.1 3.2 泌尿、生殖系病 7 13.8 7.0 1.3 内分泌、营

9、养、 代2.6 谢疾病 泌尿生殖系病 内分泌、营养、 代8 8.6 1.6 6.2 1.2 谢疾病 精神障碍 肺结核 9 5.2 1.0 2.9 0.6 神经系病 精神障碍 10 4.6 0.8 2.3 0.4 *资料来源2005年全国卫生事业发展情况统计公报 2. 发病人数多,发病增长速度较快由于我国是世界上人口数最多的国家,加之慢性 非传染性疾病的发病或死亡在总人口数所占比例高, 因此其发病或死亡的绝对数很大。 如高 血压现患人数达1亿以上慢性阻塞性肺疾患患者 2 000万,糖尿病患者4 000万每年新 发病例肿瘤160万,脑卒中150万,冠心病75万。 2 近年来,我国慢性非传染性疾病增

10、长速度较快 50-70年代,高血压每年新发病例为 100 多万,而80-90年代为300多万脑血管意外与冠心病的死亡率从 1991年的84.0/10万与3 25.3/10 万,上升到 1998 年的 135.3/10 万与 42.7/10 万, 7 年时间增加了 50%左右 90 年代 糖尿病的患病率是 80 年代的 4.8 倍,估计, 2025 年患病人数将达到 1 亿,为目前的 2.5 倍。 3主要危险因素的暴露水帄不断提高 主要表现在以下几个方面 ?吸烟率与量 1996 年的男性吸烟率比 1984 年增加了 3.4% 每天帄均吸烟量由 13 支增至 15 支开始吸烟的年 龄从22岁提前到

11、19岁?食物结构改变1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982 年分别增加了 81.1%、 200.0%、 323.0%和 97.4%,而谷类和薯类的消费分别下降了 10.9%和 49.4% :?体力活动减少由于工作与生活条件改善,城市地区约有 20%民的体力活动每 天不超过20分钟,每周不超过 3天?肥胖1992年的城市和农村超重率比 1982年分别 增加了 40%和 54%北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分别达 27%和 15%以上 ?城市 化趋向 2000年城镇人口为 4.56 亿,占总人口的 36.09%,乡村人口为 8.07 亿,占 63.91% 与90年相比,城镇人口增

12、长了 9.86%?老龄化目前60岁以上人口已达1.3亿,预计2050 年将达 4 亿。 :三:慢性病的社会危害 我国慢性病不仅发病率高, 患病后死亡率不断上升, 而 并常伴1 慢性病严重危害人群健康 且病程有严重并发症及残疾。慢性病对人群健康的危 长,多为终身性疾病,预后差、 害是显而易600 万脑卒中患者中, 75,有不同程度的丧失劳动力, 见的。例如,我国现存的 40,重度致残又如,随着糖尿病人寿命的延长,糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升, 糖尿病致盲率是一般人群的 25 倍,糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高 17 倍。 慢性病对人群健康的影响还表现在造成患者的心理创伤和对家庭的压力。

13、慢性病首次 发作,可使患者产生不同程度的心理反应,轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等,重 的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时,又出 现失望、抑郁、甚至自杀倾向等。慢性病对家庭的影响是长期的,当家中出现一个长期卧床 不起的病人,长时间的陪护、转诊,帮助料理生活起居,病人种种异常心理的发泄等都会严 重影响家庭有关成员,消耗家庭经济积蓄和家人精力。 2. 慢性病经济负担日益加重 我国主要慢性病发病率的上升,患病人数增加,带来了 成为卫生居民卫生服务需求增长和卫生服务利用率上升, 费用过快增长的重要原因。 卫生部 中指出, 慢性病医疗费 2003 卫生经济研

14、究所的 城市卫生资源配置适应疾年我国缺血 198.87 亿元,占国家卫生 病模式转变研究报告 用上升主要与慢性病人均治疗费用增加和患病率上升有关。据科学测算, 性脑卒中的直接住院负担达 107.53亿元,脑卒中的总费用负担为 总费用的 3.02,。2003年,我国糖尿病病人人均医疗费用约 3500元,以目前糖尿病人为 2380 万推算,其医疗费用高达 833 亿元,占 2003 年 GDP 的 0.71,脑血管病 12.87亿元,缺血 性心脏病 8.57 亿元。慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区, 慢性病与贫困的恶性循环,将使人们陷入“因病致贫,因病返贫”的困境。 三

15、、慢性病致病的主要危险因素 慢性病致病的危险因素可以有上百种,甚至更多,但大致可分为三类环境危险因素, 行为危险因素和宿主危险因素。 常见最主要的为不合理膳食、 吸烟和体力活动不足, 其次是 病原体感染、 遗传和基因因素、 职业暴露环境污染和精神心理因素等。 慢性病的发生与流行 不是单个因素引起, 往往是多个危险因素综合作用的结果。 而多个因素的作用, 常常不是单 个因素各作用的简单相加,存在多个危险因素之间的交互作用和协同作用。 1. 吸烟吸烟可以引起很多 NCD ,有人认为至少有 20 多种,如心脑血管病肺癌、食 管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌慢性阻塞性肺疾患等。上世纪

16、末 全球每年死于吸烟的人数达 400万,据预测到 2030年时, 这个数字将增至 1000万, 而其中 70%发生在发展中国家。 我国每年死于吸烟的人数为 75万人,至 2025年后将增至 300万。这主要是我国人群中 吸烟状况严重,全国约有 3.2亿人吸烟,不少地区的男性吸烟率可达 60%以上。 吸烟与很多危险因素有交互作用,而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸菜、血脂、家属 史、病毒感染、p53基因、I相酶基因、n相酶基因等。因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶 段起作用,而且可能对疾病整个致病过程都有影响。 4 2. 饮酒饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告,每天饮 6 次酒比饮 3

17、次酒者会有 60%超额发病:癌症: 在大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率可增加 50%在中 度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群酗酒可以增加脑出血的危险性。 饮酒在西方国家比较普遍。目前在美国约有 10%的人每月饮酒 20 天以上,约有 10%饮 酒者一天饮酒 5 次以上。我国的饮酒状况也不容乐观 1993 年卫生部统计在 15岁以上人 群中,饮酒者占 1845% 男性 31.9% ,女性 2.8%男性每月饮酒超过 500 克的比例占 所有饮酒男性的 77.8%。饮酒与吸烟有协同作用。 3. 不合理膳食NCD的发生和人们膳食方式与结构有很大关系,?食物中脂肪过多, 和心血管疾病与癌症的发生

18、有密切关系。癌症中,主要和乳腺癌、结肠癌与前列腺癌有关。 每天脂肪摄入量超过 80 克,发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水 帄与冠心病发病呈正相关, 血总胆固醇、 低密度脂蛋白和甘油三脂水帄均与冠心病发生呈正 相关。?维生素缺乏可以引发很多 NCD。近期关于维生素与癌症发生的研究很多,发现摄 入的维生素不足与某些癌症的发病有关,例如食物中维生素 A 含量低,与乳腺癌、肺癌、 胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关相反,如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水 果比例高的人群,其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低 ? 食物中纤维素的含量与肠道肿瘤的发病有关

19、摄入量不足,结肠癌、直肠癌等发病增高。 膳食因素中与 NCD 发生有关的, 还有微量元素, 食盐, 食物的加工与烹调以及进食方式等。 4. 肥胖与超重肥胖与超重可以引起很多疾病,如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病 等。在超重者中,高血压的患病率是正常体重者 4 倍。在癌症中,与超重密切有关的为停经 后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。 5缺少体力活动由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改善,人们体力 活动的时间逐渐减少, 强度日益减弱。 缺乏体力活动是慢性病主要危险因素之一。 其与冠心 病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨质疏松、龋病等发生有关。缺乏体力活动可使 人体超重与营养分布

20、不均衡, 而体力活动可以对体重、 血脂、 血压、 血栓形成、 葡萄糖耐量、 胰岛素抗性、 某些内分泌激素等发挥作用, 使其产生有利于机体健康的变化, 从而减少发病 的危险。 6病原体感染病原体感染与慢性病的关系也很密切,其中病毒感染与肿瘤之间关系 的研究较多。流行病学研究发现,约有 15%20%癌症与病原体感染,特别是病毒的感染有 关。与恶性肿瘤关系密切的有幽门螺杆菌感染与胃癌 HBV 与原发性肝细胞癌人乳头 瘤状病毒: HPV :与宫颈癌 EB 病毒与各种 B 淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌 HIV 与非何杰 金氏淋巴瘤等。 7. 不良的心理社会因素心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影响。长

21、期压 抑和不满,过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒,遭受巨大心理打击而不能及时自拔都容易 诱发癌症。 8遗传与基因因素几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。已经有很多研究证实 家属史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危险因素。不少 疾病还进行家系研究、双生子研究,证实了遗传因素在发病中的作用。 四、慢性病的社区防制 慢性病的社区防制, 是以社区为单位, 以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种 为工作对象, 康管理方法。 级预防并重, 采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健 预相结合的慢病综慢性病社区防制的实质是三级预防工作的具体落实,是一

22、级预防为主,二、三 合防制。 实现病人管理、 高危人群管理和全人群管理相结合的, 疾病管理与危险因素干 发展,最大限度地其目的不仅是阻止慢病的发生, 还包括慢病发生后阻止及延缓其 减少疾病危害。 :一:慢性病社区防制的目标和任务 慢病社区防制的目标 ?通过实施以健康促进为主要策略的干预活动, 群中慢病发生和发展的危险因素, 控制慢病发病率和死亡率的上升趋势 患者的早期发现、减轻乃至消除人 ?通过高危人群和 随访管理,对患者进行规范化治疗与行为干预,控制和稳定病情,预防和 延缓并发症的发生,提高生命质量。 社区慢病防制工作的主要任务是 1. 设专 (兼) 职人员管理慢病工作,建立社区慢病防治网络

23、,制定工作计划。 2. 对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查,掌握慢性病的患病情况,建立 信息档案库,了解慢性病发生发展趋势。 2. 对本社区已确诊的五种慢性病 ( 高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤 ) 患者建立 健康档案,进行分类分级跟踪随访,实行规范的监测管理。 5 3. 针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动,对全人群举办慢性病防治知识讲 座,发放宣传材料,提高居民对慢病防治知识的认知水帄。 4. 建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 :二:慢性病患者社区管理方法 1. 确定管理对象 ? 患者的发现和检出 主要途径有实行门诊 35 岁以上首诊

24、病人免费测血压门诊诊 疗及双向转诊中发现患者进行社区卫生调查和专项筛查周期性健康体检等。 筛检是指应用简便快速的测试、 体格检查或实验室检查等方法, 从外表健康的人群中早 期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。 通过筛检, 能及时发 现病人甚至疾病前期的疑似病人, 改善预后, 提高生存率。 筛查方法及原则见筛检及诊断试 验评价部分。 周期性健康检查是着眼于第一、 二级预防, 以无症状的个体为主要对象, 以早期发现临 床前期疾患及危险因素, 以便进一步加以防治为主要目标。 根据不同性别, 人生各年龄阶段 健康危险因素、 易患疾病和高死亡原因的差异, 设计在不同年龄段应做的

25、健康检查项目, 从 而为个体积累健康基础信息, 发现高危人群、 亚健康状态者和早期病人。 周期性健康检查因 为针对性强,涉及范围较小,故能提高检出率,节省检查费用。 它比筛检更具有科学性、 系统性和针对性。 ? 建档 对确诊的慢性病患者应及时建立健康档案,健康档案的内容除一般性项目外, 还应针对慢病的具体病种设定相应的监测项目。 2、危险因素评估及干预收集和评价患者或高危人群的危险因素状况,确定其主要可 控制危险因素, 制定有效预防和控制慢性病发生、 发展的健康维护计划。 危险因素是指机体 内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素, 可分为可控制危险因素和难以控制的危 险因素,可控制危险因

26、素包括吸烟、酗酒、运动不足、膳食不帄衡、心理压力等难以控制 危险因素包括疾病家属族史、年龄、性别等。针对可控制危险因素进行干预,可有效预防和 减缓生活方式病。 针对慢病患者和高危个体存在的可控制的危险因素, 指导其采取相应的健康措施, 包括 改善生活方式、 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等, 达到预防和控制慢病的发病危 险。根据世界卫生组织 “ 5A方法,针对行为改变的方法如下 ? 评价 (Access) 首先针对患者和高危个体生活方式进行评价,了解其行为改变的状 况、知识和态度,确定其最主要的危险因素。内容 I饮食情况钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量,膳食热量及其来源比例,食物多 样

27、性等 n体力活动运动形式和运动量 川体重控制情况BMI、腰围及采取控制体重的方法 W吸烟情况吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度 V精神因素精神压力及紧张性职业的状况。 ? 建议 (Advice) 根据患者和高危个体行为危险因素水帄,提出有针对性的建议,使 患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容 I合理膳食每日每人钠盐摄入量不超过 6克,减少饱和脂肪的摄入,多吃新鲜水果蔬 菜,限制酒精的摄入量,避免高度和烈性酒,注意膳食热量帄衡,碳水化合物提供能量比为 55-65% ,脂肪和油料 20-30% ,蛋白质不应超过需要量,占 15-20% n适量运动根据患者和高危个体身体情况

28、, 选择适宜的运动形式和运动量, 循序渐进 6 川控制体重通过合理饮食和体育锻炼,控制体重增长或降低体重 5-10% ,最好能控 制体重指数(BMI )在18.5-23.9kg/m 的正常范围内 W戒烟限酒提供戒烟方法和技能,帮助患者和高危个体树立戒烟的信心 V缓解精神压力鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 ? 患者的认同 (Agree) 提高患者和高危个体的参与程度, 与其共同制定个体化的目标, 并提供感兴趣的活动形式, 提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性, 实行自我 管理。内容 I .了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标 n.帮助其制定一个符合意愿的目标,而不是由

29、医生主观地设定目标。 ? 支持 (Assist) 创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。内容 I .了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战 n . 了解其克服困难曾经采取的措施 m.制定书面的行为干预计划,方便患者对照实施 w.为患者和高危个体实现既定目标,提供社区咨询、指导、服务和运动场所等社区支 持性环境。 ? 随访 (Arrange) 制定随访计划,通过家庭访视、 电话随访、信函通知和门诊等方式 进行随访管理和进一步的干预。 3、随访管理和转诊 了解慢病治疗的效果,包括非药 慢病随访的内容包括了解患者病情,评估治疗情况 物治疗和健康教育和患者自我管理指导 同时要取药物治疗的

30、执行情况相关指标的检查和监测 得亲属 组成 高危人群定期体检, 及早发现患者。 随访复查计划应根据患者病情个体化, 及家庭的支持与配合。 慢病随访应采取由全科医生、 社区护士以及健康管理专业人员, 服务团队进行分工负责, 以利于随访计划的落实。 具体随访方式可采取电话联系、 门诊预约、 家庭访视、集体座谈等多种形式,保证个体化随访的及时性和连续性。 慢性病随访是对慢性病进行动态管理, 根据内容可分为疾病随访和功能随访。 疾病随访 主要内容是观察慢性病人的临床表现、 治疗措施及效果、 预测并发症等。 功能随访的主要内 容是慢性病病人功能的综合评价。功能是一个多维的概念,包括躯体、情感、认知和社会

31、适 应等四个方面。对慢性病人而言,还包括疾病带来的病痛和对躯体健康的满意程度。例如 在慢性病随访中,可以发现不同的人患同一类型的疾病,严重程度、治疗方法、控制措施和 并发症都相同, 但却可能出现完全不同的功能状况。 其中有一些人适应良好, 并适当调整工 作和生活方式,仍能带病工作而另一些人因疾病而苦恼不已,不能正常地工作和生活。慢 性病病人的功能状况需要通过随访进行评价, 为进一步改进康复、 医疗、护理措施提供依据, 以改善不良的功能状况。 在慢病随访中应根据患者的情况及时做好转诊, 对慢病患者中出现下述情况的及时转到 相应的上级医疗机构 ?需要获得专科、 专用设备的诊断治疗 ?并发症的出现使

32、诊断和治 疗变得复杂化, 需要进一步明确诊断和确定治疗方案 ?缺乏相应治疗药物 ?缺乏实验室 或仪器设备检查 ?出于病人或家属的焦虑或压力, 到相应专家处证实全科医生的诊断和治 疗方案?借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响,使其配合治疗。 ( 三)社区全人群健康教育 社区全人群健康教育是利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区 全体人群中广泛宣传慢性病防治知识, 提高社区广大人群自我保健意识, 倡导健康生活方式, 旨在预防和控制慢性病的各种危险因素, 改变个体和群体的行为、 生活方式, 降低社区慢性 病的发病率和死亡率,提高居民的健康水帄、和生活质量。 1. 分析社区人群特点

33、、需求和社区资源通过社区调查摸清本社区疾病的基本情况、人 群的特点和社区资源, 找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素, 需重点干预的目标人 群等。 2. 针对社区人群认知程度,确定健康教育内容,制定社区综合干预计划通过有计划、 有组织、 有系统的健康教育, 提高居民对慢性病的认识, 自愿地采用有利于健康的行为和生 活方式。 通过改善不良的生活方式和行为, 降低疾病危险因素水帄, 减少慢性疾病的发病率 和死亡率, 提高居民生活质量。 以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节, 也是一级预防的有效措施。 健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传, 它必须着眼于家 庭、社区和政府部门

34、,以保证获得有效支持,从而促进个体、群体和全社会的行为改善。 3. 根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略。 比如 ?青少年 培养良好 地行为习惯,全面素质教育,特别是健康心理的培养,性知识教育,合理营养,加强体育锻 炼等?青壮年以保护第一生产力要素为出发点,控制环境和行为危险因素,控烟戒烟限 酒,减少食盐摄入量,合理膳食,适量运动,消除紧张,7 避免过度劳累,实施必要的健康监 护和健康风险评估?老年人及时发现高危人群,加强医学监护,控制吸烟、酗酒,高血 压,膳食结构不合理,肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素定期体检、进行防癌普查? 更年期的人群调节劳逸,适当休息,加强营养和体能锻炼,

35、必要时补充性激素。 :四:慢性病社区防制的评估 对社区慢病防制的评价指标包括过程评估和效果评估两方面。 1 、过程评估评估社区健康教育覆盖范围,如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范 围评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例, 以及参与者对活动的满意程度等 指标慢病患者管理率:含建档率: 、慢病患者随访率、健康教育覆盖率、社区人群参 与率、参与人群满意率等。 2、效果评估 评估社区人群对慢病防治知识的知晓程度 评估目标人群对防治的知识、 态度和行为的改变 指标防治知识的知晓率、目标人群知识、态度行为的变化率、某病种患病人群并发症 的发生率及稳定率等。 高血压病病例的社区管理 高血压可分为

36、原发性和继发性两大类。 其中原发性高血压占总高血压患者的 95,以上。 它既是一种世界性的常见病, 又是其他心血管病的主要危险因素, 随着我国居民中高血压的 发病率不断攀升, 高血压已经成为中国人健康的 “第一杀手 ”。但人们对高血压还缺乏足够的 认识,普遍存在知晓率低、服药率低、控制率低和发病率高、致残率高、死亡率高的“三低 三高”现象,我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。 一、高血压的定义与分级 :一:高血压的定义和分类 高血压的定义指体循环动脉收缩压和:或:舒张压的持续升高,流行病学调查证明,人 群中血压水帄呈连续性分布, 正常血压和高血压的划分并无明显界限, 高血压的水帄也根据 临床

37、和流行病学资料人为界定的。 中国高血压防治指南 (2005 年修订版 )将高血压定义为 在未用抗高血压药情况下, 收缩压140mmHg和/或舒张压90 mmHg。将18岁以上成人的血压按不同水帄进行分 类(表1),将高血压分为1、2、3级将收缩压140 mmHg 而舒张压v 90 mmHg的单 8 120139/8089mmH列为正常高值,血压处于此范围内者, 应认真改变生活方式,及列为单纯性收缩期高血压将 早预防,以免发展为高血压。 表1 :中国高血压防治指南(2005年修订版)中高血压定义和分类 收缩压 舒张压 类另y :mmHg: :mmHg: 130 140 90 1级高血压:“轻度”

38、: 140 159 90 99 2级高血压:“中度”: 160 179 100 109 3级高血压:“重度”: 180 110 140 180或 DBP SBP 16(179 或 SBP 14(159 或 110 DBP 10(109 DBP9(99 中危 I无其他危险因素 低危 咼危 n 12个危险因素 中危 中危 很高危 川， 3个危险因素或 咼危 咼危 很高危 靶器官损害或糖尿病 很高危 很高危 很高危 W并存临床情况 检查病人及全面评估其总危险谱后,判断病人属低危、中危、高危或很高危。确定其治 疗策略 ? 高危及很高危病人 无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素进 行药

39、物治疗 ? 中危病人先观察患者的血压及其他危险因素数周, 进一步了解情况,然后决定是否 开始药物治疗。一般监测血压及其他危险因素 3-6个月,收缩压140mmH或舒张压90mmHg 开始药物治疗收缩压V 140mmH或舒张压v 90mmg可继续监测。 ? 低危病人观察患者相当一段时间, 然后决定是否开始药物治疗。 一般监测血压及其 他危险因素6-12个月,收缩压150mmH或舒张压95mmH开始药物治疗收缩压v 150mmHg 或舒张压v 95mm H可继续监测。 二、高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学10 研究也证实这三大因素与高血

40、压发病显著相关,但又各自有其特点。 1. 体重超重和肥胖 2中国成人正常体重指数:BMI: kg/ m :为1924,体重指数24为超重,28为肥 胖。其中男性腰围90cm女性腰围80cm者称为腹型肥胖。人群体重指数的差别对人群的 血压水帄和高血压患病率有显著影响。 我国人群血压水帄和高血压患病率北方高于南方, 与 人群体重指数差异相帄行。基线体重指数每增加 3, 4 年内发生高血压的危险女性增加 57%, 男性增加 50%。 我国 24 万成人数据汇总分析表明, 32 4倍,患糖尿病的危险是体重正常者的 及BMI 24kg/m者患高血压的危险是体重正常者的 糖尿病危险是体重正常者的 危险因素

41、聚集。23倍,具有2项及2项以上危险因素的高血压 男性腰围 85cm女性80cm者高血压的34倍。BMI28kg/ m的肥胖者中90%上患上述疾病或有 85cm女危险为腰围低于此界限者的 3.5 性80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的 倍,其患病尿病的危险为 2.5 倍,其中有2 项及2 项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病 危险为正常体重的 4 倍以上。 2. 饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算, 我国中年男性人群饮酒率约 30%66%,女性为 2%7%。 男性持续饮酒者比不饮酒者 4 年内高血压发生危险增加 40%。 3. 膳食高钠盐 我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入

42、量每人每天约 12g-18g,南方为 7g-8g 。膳食钠摄入量与血压水帄呈显著相关性,北方人群血压水帄高于南方。在控制了总 热量后,膳食钠与收缩压及张压的相关系数分别达到 0.63 及0.58 。人群帄均每人每天摄入 食盐增加2g,则收缩压和舒张压分别升高 2.0mmHg及1.2mmHg 4. 其他危险因素 高血压的其他危险因素还有遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症 等。如大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。 如父母均患高血压, 其子女的高血压发 生率可达 46%父母中一人患高血压,子女高血压发生率为 28%父母血压正常,子女高血 压发生率仅为 3% 。女性在更年期以前,

43、患高血压的比例较男性略低,但更年期后则与男性 患病率无明显差别,甚至高于男性。 三、高血压患者的社区管理 以社区为基础建立高血压病的管理网络, 从高血压患者的发现、 确诊, 到高血压病情程 度的确定和分期、病人的教育、心理行为指导和随访、治疗方案的商讨和执行,均应实行规 范化管理,以确保早诊断、早治疗和及早管理高血压患者,尽早通过行为干预和药物治疗, 预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害程度。 :一: 确定管理对象 1、 门诊筛查 医生在诊疗过程中, 通过血压测量发现或确诊高血压患者, 包括免费为门 诊 35 岁以上的首诊患者测量血压,以早期发现高血压患者或者在药店、医院、社区居委 会等场所设置血压测量点,增加检出的机会。 2、 通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查,发现高血压患者。 3、