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1、溧阳建新制铁有限公司2高炉大修项目2018年3月31日一般物体打击事故调查报告2018年3月31日8时35分左右，由唐山盛业炉窑工程有限公司承接的溧阳建新制铁有限公司2高炉大修工程项目，发生一起生产安全事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失200万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府授权，于2018年4月2日成立了由市公安局、安监局、市监委、总工会、住建委和江苏中关村科技产业园管理委员会为成员单位的溧阳建新制铁有限公司2高炉大修项目“331”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“
2、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和人员情况1.唐山盛业炉窑工程有限公司（以下简称唐山盛业炉窑）：法定代表人殷桂芝，成立时间2003年6月，企业类型为有限责任公司，住所地为唐山市丰润区新城道二局安装办公楼三楼，注册资金1000万元人民币，经营范围：冶金工程、钢结构工程、建筑工程、建筑机电安装工程专业承包及冶
3、金工程等，该公司具有河北省住房和城乡建设厅核发的冶金工程施工总承包叁级资质，安全生产许可证编号为：（冀）JZ安许证字2014006696-1/2，有效期为2017年6月8日至2020年6月8日。2.溧阳建新制铁有限公司：法定代表人杨建忠，成立时间2001年7月，类型为有限责任公司，住所地为常州市溧阳经济开发区，注册资金1084万美元，经营范围：炼钢生铁及水泥原料制造。3.江苏申特钢铁有限公司(以下简称申特钢铁)，法定代表人杨建忠，成立于2002年7月30日，注册资本为2900万美元，企业类型为有限责任公司，公司地址溧阳市昆仑北路288号，属黑色金属冶炼和压延加工业行业，经营范围：碳素结构钢、合
4、金钢的冶炼连铸，销售自产产品；采购国内业务的出口业务。4.中建材集团进出口有限公司（以下简称中建材进出口公司），是由国资委管理的中国建材集团有限公司旗下的全资子公司，于1994年在北京注册成立，法定代表人：陈咏新，注册资本：302444.0648万元，公司地址：北京市海淀区首体南路9号主语商务中心4号楼17-21层，企业类型为有限责任公司（法人独资），所属行业为批发业。5.中建材工程材料有限公司（以下简称中建材工程公司），是中建材进出口控股子公司，于2010年成立，法定代表人：吴翔，注册资本：14285.71万元，公司地址：北京市海淀区首体南路9号主语商务中心4号楼20层，企业类型为其他有限责
5、任公司，所属行业为批发业。6.事故死亡及受伤人员情况：王国强,男,汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1966年8月，户籍地址为河南省开封市通许县冯庄乡前山龙口村33号，2018年3月31日到2高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业；徐火平，男，汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1973年2月，户籍地址为湖北省鄂州市华容区蒲团乡瓜圻村百岁湾94号，2018年3月30日到2高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业，二人均为唐山盛业炉窑工程有限公司“331”一般物体打击事故死亡人员。张植群，男，汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1969年11月8日，户籍地址为河北省沧州市献县尚庄镇西高官村179号，201
6、8年3月31日到2高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业，为唐山盛业炉窑工程有限公司“331”一般物体打击事故受伤人员。（二）事故涉及单位关联情况因经营需要申特钢铁法定代表人杨建忠，以申特钢铁为基础上成立了4家企业，分别是：溧阳建新制铁有限公司（以下简称建新制铁）、溧阳昌兴钢铁配套设施有限公司（以下简称昌兴钢铁）、溧阳昌兴炉料有限公司（以下简称昌兴炉料）、溧阳申特型钢有限公司（以下简称申特型钢），并同时担任4家企业的法定代表人，这4家企业和申特钢铁构成了申特钢铁的生产体系，但股权相对独立。5家企业中，只有申特钢铁有相对完整的管理体系，其他4家只有生产一级的管理人员，其他日常管理全部由申特钢
7、铁管理团队负责。除财务管理外，申特钢铁对其他4家企业的管理类同于车间管理。2014年8月，申特钢铁发生债务危机，作为债权人之一的中建材进出口公司分别与申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢签订了租赁合同，租赁期限20年，自2014年8月1日起至2034年7月31日。按合同约定，申特钢铁及其相关公司在中建材进出口公司指导和安排下开展工作，中建材进出口公司在租赁范围内有权自行管理所有日常运营工作。合同签订后，由中建材进出口公司全资子公司中建材工程公司分别于申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢签订了来料加工协议，并由中建材工程公司负责指导和安排申特钢铁及其相关公司日常运营工作。
8、2014年10月，申特钢铁法定代表人杨建忠，因债务问题被公安机关采取强制措施，无法履行主要负责人职责，作为租赁和债权方的中建材进出口公司指派下属控股子公司中建材工程公司副总经理郎依萍出任中建材进出口公司来料加工现场负责人，全权负责申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢的生产运营。自此中建材工程公司副总经理郎依萍作为负责人带领销售、财务、采购等人员和原申特钢铁管理团队组成了新的管理团队，并全面负责申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢的管理和运营。2017年年底，建新制铁2高炉需更换1-10层冷却壁、更换炉缸碳砖、更换炉喉二层缸砖等，建新制铁将项目报申特钢铁设备部，由设备部确
9、认后报采购部，采购部通过网上招标的形式，由唐山盛业炉窑在2017年10月招标取得2高炉的检修项目工程。2017年11月28日，建新制铁与唐山盛业炉窑签订了2高炉大修施工合同，项目名称为2高炉大修施工，检修项目包括扒炉、冷却壁更换、碳砖砌筑、水冷管的配接等，合同总造价为295万，工期为25天。（三）2高炉大修工程安全管理情况1、承建单位安全管理情况唐山盛业炉窑成立了以项目经理鄂镇为组长，施工队长高敏、安全员董飞鹏为副组长的安全管理小组，3月1日，唐山盛业炉窑针对2高炉大修工程制定了施工方案，但未提出在有限空间内作业采取可靠的隔断措施要求，存在交叉作业时，未提出采取避免互相伤害的措施；3月12日，
10、唐山盛业炉窑针对2高炉大修工程对进场员工进行了安全技术交底，其中第七款：高炉停、扒、拆、砌炉安全技术交底第3项明确提出要清除悬料才可进入炉内作业；项目开工前，唐山盛业炉窑对进场员工进行了安全教育培训，但未就有限空间作业进行专门培训，未见其工人徐火平、王国强、张植群安全教育培训档案。 2、发包单位安全管理情况建新制铁由中建材工程公司副总经理郎依萍全面负责公司工作，由申特钢铁总经理助理程卫星分管安全生产工作，由申特钢铁安环部负责建新制铁安全生产管理工作，建新制铁下设厂长李虎和安全科长蒋建新，负责公司生产一线的安全管理。此次2高炉大修工程安全监管由建新制铁厂部负责，3月11日由建新制铁厂长李虎对唐山
11、盛业炉窑项目经理鄂镇进行了安全技术交底，但未按照中华人民共和国安全生产法和江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法的规定签订安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，涉及有限空间作业审批制度执行不到位，有限空间作业安全交底双方都未签字；3月11日由申特钢铁安环部与唐山盛业炉窑签订了安全生产管理交底协议书；3月15日、28日和30日分别对唐山盛业炉窑工人进行了安全教育和培训，但无针对性；检修方案由建新制铁审核，涉及有限空间作业审批由建新制铁安全科负责，但有限空间作业审批票证两联没有按照要求开具。（四）2高炉基本情况发生事故的2高炉于2003年筹建，2004年建成并投入使用，其
12、中于2012年大修一次。该高炉炉容450立方，总高度为55米，其主要产品为铁水，年产能约60万吨，副产品为炉渣、煤气及除尘灰。高炉本体结构为：炉缸（高6m,直径7m）、炉腹(高3m,直径7-7.6m)、炉腰(高1.4m,直径7.6m)、炉身(高9.4m,直径7-7.5m)和炉喉(高1.8m,直径5m)，冷却壁分布为：1至5层（炉缸段），6至7层（炉腹段），8层（炉腰段），9至14层（炉身段），两层钢砖（炉喉段）。设有14个风口，1个铁口。配备并罐式无料钟炉顶设备，配备3座顶燃式热风炉，热风温度可达1150。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过按照预先计划，2018年3月9日唐山盛业
13、炉窑进场前期准备，3月15日建新制铁对2#高炉停炉，并进行放残铁和炉内冷却处理，3月16日唐山盛业炉窑进场施工，至3月30日完成了耐火材料拆除，水冷壁的拆除和安装，期间唐山盛业炉窑于3月24日和30日对炉内积料进行了排险，3月30日下午至凌晨，唐山盛业炉窑连夜对2高炉炉底废料和碳料进行清理。2018年3月31日7时左右上班后，由高敏安排工作，具体分工为姚建立等四名工人在炉内吊盘上调整冷却壁缝隙，王国强、徐火平、张植群、潘协华、姜佳祥、尤龙、宋远华7人负责在炉底清理碳料，至8时45分左右，炉顶东南部位喷涂层（耐火材料和耐火砖）突然掉落，掉落的料块险些砸中在吊盘上的作业人员，坠落的料块经吊盘缝隙砸
14、中正在炉底清碳料的工人王国强、徐火平、张植群。（二）事故应急处置情况事故发生后，现场工人陈百盛立即打电话将事故情况告知给现场负责人高敏，姚建立等四名工人从吊盘顺着梯子下来，随后高敏也到达事故现场，组织现场其他工人先将受伤的员工张植群抬至炉外，由高敏将其送往市中医院救治，同时拨打120急救电话，约10分钟以后，120急救车到达现场，将王国强和徐火平送往市中医院抢救，后经抢救无效二人死亡，张植群经市中医院诊断为右肩膀和右小腿骨折，伤情稳定。（三）事故善后处理情况接到事故报告后，常州市安监局、溧阳市安监局和江苏中关村科技产业园管理委员会、市公安局、总工会等单位主要领导迅速赶赴现场，对事故的调查处理进
15、行了布置和分工，并要求中关村迅速成立事故善后工作组，协助溧阳建新制铁有限公司和唐山盛业炉窑工程有限公司做好事故的善后处理工作和社会稳定工作。溧阳市安监局迅速行动，联合中关村综合管理局成立了三个事故调查小组立即进场分工调查，同时责令溧阳建新制铁有限公司立即停产整顿，撤出该区域所有作业人员，并委托常州三位冶金专家到现场进行事故原因分析和隐患排查。市公安局根据前期调查情况控制了唐山盛业炉窑工程有限公司项目负责人等涉案人员，并全面展开了事故的刑事侦查工作。江苏中关村科技产业园管理委员会认真吸取事故教训，立即召开了区域内高危行业的安全生产会议，布置对存在检修和外包的相关企业开展大检查。另外聘请专家组进驻
16、建新制铁，开展全方位的隐患排查。同时，江苏中关村科技产业园党委、管理委员会认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对死者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定,截止4月4日，唐山盛业炉窑工程有限公司已与死者家属达成赔偿协议，受伤人员目前正在市中医院进一步救治，伤情稳定。三、事故现场勘查情况事故发生地点位于2高炉炉底区域，东侧距炉壁约3米，现场发现有风镐3把，安全帽4顶，喷涂层碎料若干块（图一），在离炉底约6m的位置架设了直径约3m的吊盘（图二），其主要作用是用于工人站在上面紧固冷却壁缝隙，未完全
17、隔离。经现场勘察，造成事故的坠落物为旧的高炉喷涂层（距离地面约16.25m）。现场体积较大的有三块，最大的一块约4030cm,厚度5-8cm。另外两块约为3020cm，厚度为5cm左右，其余为散状碎块。坠落物分布于2#高炉炉缸的东侧偏南方向，坠落物喷涂料的密度按2.3吨/M3估算，第一块（平均厚度按80mm计算）约合22.08Kg，第二块和第三块约合13.8Kg，其余散状碎块共重约为100kg。坠落物合计重量约为135.88 Kg。四、事故原因和性质（一）直接原因1.唐山盛业炉窑作业人员在进入炉内作业时对冷却壁喷涂层排险不彻底，在对2高炉冷却壁螺栓进行机械紧固时，由于振动等因素导致炉顶东南部位
18、喷涂层掉落砸到在炉底清碳料的作业人员；（二）间接原因1.唐山盛业炉窑对员工安全教育培训工作不到位，未全员培训，未针对2高炉大修进行有针对性的有限空间作业专项培训；2.唐山盛业炉窑在进入2高炉作业时，未落实有效的安全措施，未进行全部隔断防护，导致喷涂层掉落后穿过吊盘砸到清碳料作业人员；3.唐山盛业炉窑现场监护不到位，就交叉作业、有限空间作业等高风险作业存在的安全措施监督不力；4.建新制铁在对唐山盛业炉窑2高炉大修施工方案中涉及安全措施内容审核把关不严，对施工中涉及安全措施内容制定不全面没有相关整改措施；5.建新制铁对唐山盛业炉窑有限空间作业监护不力，对排险和安全防护措施落实情况监管不到位，未按有
19、限空间安全管理规定进行作业审批;6.申特钢铁对唐山盛业炉窑的安全教育、安全技术交底管理不到位，入厂和安全技术交底培训未按要求开展，培训内容只有提纲没有具体内容；7.申特钢铁对外协单位安全管理不到位，未按要求签订安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对施工单位是否履行施工现场安全管理规定检查和督促不力。（三）事故性质。经调查认定，溧阳建新制铁有限公司2高炉大修项目“331”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议依法追究刑事责任人员1.鄂镇，2高炉大修项目负责人，作为项目负责人，对施工现场安全生产工作检查不力，对施工现场存
20、在交叉作业监督不力，对员工安全教育培训工作督促不到位，未针对2号高炉大修进行有针对性的有限空间作业专项培训，对事故发生负有责任，因涉嫌重大事故责任罪，4月1日被采取取保候审的强制措施；2.高敏，2高炉大修项目施工队长，在炉顶喷涂层未完全清理和未设置安全措施的情况下，盲目组织紧固水冷壁螺栓作业和清碳料作业，对事故发生负有责任，因涉嫌重大事故责任罪，4月1日被采取刑事拘留的强制措施，4月8日被转为取保候审的强制措施；3.董飞鹏，2高炉大修项目安全员，在项目开工前，未对作业现场安全条件进行有效确认，在炉内存在交叉作业时未提出有效的安全防护措施，现场监护不力，对事故发生负有责任，因涉嫌重大事故责任罪，
21、4月1日被采取刑事拘留的强制措施，4月8日被转为取保候审的强制措施；4.宋远华，2高炉大修项目清底料班班长，在明知交叉作业存在风险，且炉内积料排险未彻底的情况下，仍继续组织清底料作业，对事故发生负有责任，因涉嫌重大事故责任罪，4月1日被采取取保候审的强制措施。（二）给予行政处罚人员1.郎依萍，中共党员，中建材工程公司副总经理，作为中建材进出口公司派驻申特钢铁及其相关公司的实际负责人，履行申特钢铁及其相关公司安全生产主要负责人职责不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，作为企业负责人期间，一年内发生两起安全生产责任事故，造成三死一伤，未深刻吸取事故教训，对事故发生
22、负有领导责任，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚;2.殷桂芝，唐山盛业炉窑工程有限公司总经理，作为公司总经理，履行督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的主要负责人职责不力，2高炉大修项目开工后，未到作业现场检查安全生产工作，及时发现存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚；3.李虎，溧阳建新制铁有限公司厂长，全面负责炼铁厂工作，未认真履行安全生产管理职责，对2高炉大修项目施工方案审核不严，对外包项目的安全管理制度执行不力，对事故发生负有领导责任，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。（三）给予
23、其他建议人员1.程卫星，江苏申特钢铁有限公司总经理助理，分管申特钢铁及其相关公司安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议执行不力，建议江苏申特钢铁有限公司按照公司内部规定对其进行处理；2.李栋，江苏申特钢铁有限公司安全部部长，对2高炉大修施工方案审核不严，对涉及有限空间作业管理不到位，未按照中华人民共和国安全生产法、江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法和工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定对外包项目进行安全监管，建议江苏申特钢铁有限公司按照公司内部规定对其进行处理；3.蒋建新，溧阳建新制铁有限公司安全
24、员，负责公司检修项目安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对唐山盛业炉窑安全教育和技术交底不到位，对涉及有限空间作业制度执行不力，建议溧阳建新制铁有限公司按照公司内部规定对其进行处理。（四）免于追究责任人员王国强、徐火平、张植群，安全意识淡薄，在炉顶喷涂层未完全清理并且炉内未设置有效隔断措施的情况下；对进入炉内作业安全风险不明的情况下，盲目作业，对此次事故的发生负有责任，鉴于王国强、徐火平其在此次事故中已经死亡，免于追究其责任；鉴于张植群在此次事故中受伤，受到了教训，建议免于追究其责任。（五）对事故有关责任单位的处理建议1.唐山盛业炉窑工程有限公司在对2高炉进行大修前未对作业环境进行评估，
25、分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，未将作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，未采取可靠的隔断措施，将可能危及作业安全的设施进行有效隔断，存在交叉作业时，未采取避免互相伤害的措施，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局给予其罚款上限的行政处罚；2.溧阳建新制铁有限公司，对唐山盛业炉窑工程有限公司2高炉内检修项目安全生产管理不力，未及时发现喷涂层未彻底清理和存在交叉作业的情况，未针对有限空间作业特点、存在的危险因素对唐山盛业炉窑工程有限公司现场作业人员进行全面培训，对事故发生负有责任，依据中华人
26、民共和国安全生产法等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局给予其罚款上限的行政处罚。六、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：1.唐山盛业炉窑工程有限公司要认真总结事故教训，结合公司实际情况，进一步完善公司安全生产管理制度及安全操作规程，应组织对各岗位从业人员严格依照法律法规组织安全教育培训，安全教育培训应当涉及企业的规章制度、安全操作规程、危险因素的防范等，并进行考核，建立健全自上而下的安全生产责任体系；要针对有限空间作业对作业环境进行评估、分析存在的危险有害因素，提出消除、控
27、制危害的措施，制定有效可行的方案；有限空间作业前，应将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，采取可靠的隔断措施，将可能危及作业安全的设施设备与作业地点隔开；存在交叉作业时，应采取切实可行的安全措施。2.江苏申特钢铁有限公司、溧阳建新制铁有限公司要进一步完善内部及其相关公司安全管理体系，明确各级、各公司安全生产管理职责，落实各级、各公司安全生产管理责任人；江苏申特钢铁有限公司要加强对溧阳建新制铁有限公司的安全管理，要建立完善的规章制度、操作规程，要明确各自的安全职责；要进一步加强外包项目安全管理工作，认真审核承包单位资质，要按规章要求对承包单位进行安全技术交底，
28、与承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并将承包单位及其项目纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理；在承包单位进入现场作业前，应针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面对承包单位有关人员进行安全培训，并做好培训记录；对涉及有限空间作业的，要求承包单位制定有限空间作业方案，应当对危险有限因素进行全面辨识，是否将防控措施告知作业人员；应安排专人对作业活动进行全过程监督，定期组织开展安全检查，发现问题要提出具体的安全措施要求，并跟踪落实整改。3.江苏中关村科技产业园管理委员会要根据溧阳市安委会印发的关于开展“安全生产执法提升年”活动的意见的要求，保
29、持严管重罚高压态势。对典型违法行为依法从重查处，典型案件要公开曝光，增强执法震慑力，扩大惩处教育覆盖面；要贯彻落实国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见的文件精神，牢固树立新发展理念，要进一步加强安监队伍建设，充实专业安全生产执法人员，与辖区内企业数量与规模相协调；要不断提升监管执法能力水平，夯实安全生产基础建设；针对此次事故要举一反三，立即开展辖区内金属冶炼企业安全生产大检查工作，对检查出的事故隐患和突出问题要坚决给予处罚，决不能姑息迁就；要认真开展安全生产警示教育，进一步提高各辖区内企业的安全生产意识。附件：溧阳建新制铁有限公司2高炉大修项目“331”一般物体打击事故调查组成员名单溧阳建新制铁有限公司2高炉大修 项目“331”一般物体打击事故调查组2018年7月30日