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1、西安市就业失业登记证申领表姓 名性 别出生日期民 族身份证号证件编号联系电话户籍地址及登记日期户籍性质农业 非农业居民户常住地址及登记日期学历及专业毕业日期学历毕业学校及专业职业资格、专业技术职务证书颁发、职务评定日期职业资格、专业技术职务名称及等级就业登记情况就业日期就业单位名称就业类型单位就业 自主就业 个体经营灵活就业公益性岗位安置 其它失业登记情况失业日期失业登记原因从学校毕业或肄业 从用人单位失业 个体业主停止经营 失地劳动者 退役未纳入安置 刑满释放、假释、监外执行或解教 其它享受就业扶持政策情况登记日期享受政策及期限就业援助对象认定情况日期认定机构及经办人接受公共就业人才服务内容
2、日期认定机构及经办人备注：残疾人请到基层残疾人就业服务机构登记办理。失业保险待遇核定及享受情况缴费年 限合计（ ）个月，实际缴费年限（ ）个月，视同缴费年限（ ）个月核定期限自 年 月起至 年 月止核定领取期限 （ ）个月其中：上次核定剩余（ ）个月，本次核定（ ）个月 失业保险金标准（ ）元/月医疗补助金标准（ ）元/月其 他审 核 单 位审 核 人审核日期 年 月 日 失业保险经办机构意见经办人：负责人：单位公章：档案托管机构意见经办人：负责人：单位公章年 月街道（乡镇）人力资源和社会保障机构意见经办人：负责人：单位公章年 月县（区）以上人力资源和社会保障部门意见经办人：负责人：单位公章年 月 西安市人力资源和社会保障局印制