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1、西安国际港务区设立民办学校申请表 （ 样表 ）拟 办 学 校 名 称:_XX幼儿园_ _举 办 者:_李xx _ 办 学 地 址:_港务区xx_ 法 定 代 表 人:_王xx_拟任校（院、园）长:_任xx_ 联 系 人:_王xx_ 联 系 电 话:_ 139xxxxxxxx_ 申 请 日 期:_201x年xx月xx日_ 受 理 日 期:_ 201x年xx月xx日_ 西安国际港务区管理委员会社会事业局制_ 填表说明：1填写本表前申办者应认真学习中华人民共和国民办教育促进法和中华人民共和国民办教育促进法实施条例中的各项条款。2内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3申请筹设者只填写表一、表
2、二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4.此表一式三份，一份送市教育局，一份送区县教育局，一份自留。5填报内容填写不下的可加附页。 表一：举 办 者（社会组织举办） 情 况（样表）举办者名称XX法定代表人王xx联系电话139xxxxxxxx办公地址港务区xx邮政编码7100xx联系人王xx联系电话139xxxxxxxx提供办学资金XX万元提供办学场所XX平方米出资人是否要求取得合理回报提供办学设备以实际情况填写提供其它服务以实际情况填写举办者意见（盖章）年 月 日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明，及验资报告。3、需附投入资金的资金证明。表二：举 办 者 （个人举办）情
3、 况姓名李xx性别男/女民族汉出生年月X年x月x日学历本科户 口所在地陕西身份证号610xxxxxxxxxx原工作单位陆港xx职务或职称xx通讯地址港务大道xx邮编710000电话139xxxxxxxxE-mailxxxxxxx出资人是否要求取得合理回报出资额XX万元简 历本人签字（盖章） 年 月 日注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。2、需附投入资金的资金证明。 3、举办者为多人时复印此表。表三：办学基本情况表拟办民办学校名称XX幼儿园拟办民办学校决策机构名称XX幼儿园法定校（院、园）长姓名王xx学历本科学校办学地址港务
4、大道xx邮编710000E-mailxxxxxxx联系电话139xxxxxxxx办学规模使用面积xx万平方米办学形式全日制办学内容包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。举办者意见（盖章）年 月 日表四：拟任校（院、园）长基本情况姓 名任XX性别男/女年龄30一寸免冠正面照片政治面貌党员文化程度本科身份证号码610XXXXXXXXXXXXX原工作单位陆港xx职称xx从事教育工作年限Xx年住宅电话029-8xxxxxxx办公电话029-8xxxxxxx手机号码139xxxxxxxx工作简历（从大学填起）本人意见签字：年 月 日本人单位意
5、见年 月 日（盖章）注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。2、副职校领导均需填写。表六：拟办民办学校决策机构负责人基本情况表民办学校决策机构名称XX幼儿园拟任职务 负责人姓名任XX性别男/女年龄30一寸免冠正面照片政治面貌党员文化程度本科身份证号码610XXXXXXXXXXXXX原工作单位陆港xx职称xx从事教育工作年限Xx年住宅电话029-8xxxxxxx办公电话029-8xxxxxxx手机号码139xxxxxxxx工作简历（从大学填起）本人意见签 字：年 月 日本人单位意见年 月 日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印
6、件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。表七：拟办民办学校决策机构成员基本情况表决策机构名称：序号姓 名性 别年 龄学 历政 治面 貌原 工 作 单 位职 务职 称拟 任职 务1王xx男30本科党员私营XXXX2李xx女30本科党员私营XXXX3任xx女30本科党员私营XXXX4李xx女30本科党员私营XXXX5任xx女30本科党员私营XXXX民办学校决策机构负责人的意见 签字年 月 日注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。
7、表八：专职教学管理人员基本情况教务处长（负责人）基本情况表姓名袁XX性别男年龄30学历本科原工作单位私营职称xx从事教育工作年限Xx年联系电话139xxxxxxxx工作简历（从大学填起）工作人员情况姓名年龄整治面貌学历职称分管工作袁xx30党员本科xxxx任xx30党员本科xxxx表九：拟任财务人员（会计、出纳）登记表姓 名任XX性别男/女年龄30一寸免冠正面照片政治面貌党员文化程度本科身份证号码610XXXXXXXXXXXXX原工作单位陆港xx职称xx从事会计工作年限XX年住宅电话029-8xxxxxxx工 作简历（从大学填起）本人意见签字：年 月 日民办学校聘任意见负责人签字：年 月 日（
8、盖章）注：会计、出纳身份证、户口本、会计证复印件。表十：民办学校开办资金情况 单位： 万元办学注册资金金额XX 万元所在银行及账号工商银行、卡号xxxxxxxxxxxxx注册资金来源举办者投入资金到位情况以实际情况填写银行（盖章）年 月 日国内外集资国外捐资个人投入其他合计表十一：拟办民办学校设备情况单位： 万元教学设备折合人民币XX万主要设备实习实验设备折合人民币Xx万设备来源举办者投入国内外集资国外捐资个人投入其它合计表十二：校舍情况办 学 地 址邮 编第1年计划招生数校园占地面积总建筑面积其中：自有（ ），合建（ ），租赁（ ）教 室共 个多媒体教室共 个宿 舍共 间办 公 室共 个实
9、验 室共 个图 书 室共 个餐 厅共 个运 动 场 ，其中足球场 个、篮球场 个，其他活动场 个注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附征地、房产证明。表十三：专职教师情况序姓 名性别年龄政治面貌学历职称所任课程1.李xx男30党员本科xx舞蹈2.李xx女30党员本科xx唱歌3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.注:应附教师任职资格、职称复印件 表十四：专职工作人员情况序姓 名性别年龄政治面貌学历职称所任岗位1李xx男30党员本科xx班主任2李xx女30党员本科xx教师3456789101112131415161718表十五：行业主管部门审
10、核意见学校名称拟办专业行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见行业主管部门（盖章）年 月 日注：1、市级业务归口局（委）填写、盖章。2、无行业主管部门的不填此表。表十六：审批机关受理审批（筹设）表校名受理意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）审批机关专家组考察意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）注：1、申请筹设学校者填写此表。 2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意筹设的需在表中说明原因，加盖专用章。表十七：筹设情况报告表十八： 审批机关审批意见（正式设立）表校名受理意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）审批机关专家组考察意见经办人：负责人： 200
11、 年 月 日（专用章）注：1、申请正式设立学校者填写此表。 2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意设立的需在表中说明原因，加盖专用章。表十九：学校章程注：章程可参照西安市民办学校章程参考文本民 办 非 企 业 单 位 变 更 登 记 表单位名称登记证号变更事项变 更 前变 更 后变更理由变 更 程 序法定代表（单位负责）人签字： 年 月 日单位盖章 年 月 日业 务 主 管 单 位 审 查 意 见 年 月 日登 记 管 理 机 关 受 理 意 见 承办人： 负责人： 年 月 日 审 核签 字： 年 月 日 批 准 签 字： 年 月 日注：变更事项指名称、住所、宗旨、业务范围、法定代表（单位负责）人、开办资金、业务主管单位变更的前后情况。