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临时占用城市绿化用地申请表（样表）编号： 填表日期：年月日基 本 情 况申请单位（公章）西安XX有限责任公司经办人王XX联系电话1399XXXXXXX申请事项移植临时占用绿地性质道路绿化申请地点港务区港务大道XXX申请事由道路施工、天然气施工等申请面积（m2）实际占有面积申请占用时间小于等于1年植物名称数量（株、m2）胸径（cm）冠幅（m）高度（m）补偿费不填补偿费合计备 注申请处理树木品种较多的，可另附详细清单。自然资源和规划局意 见 （公章）签字： 年 月 日交通和住房建设局意 见 （公章）签字： 年 月 日现 场 踏 勘 意 见 （公章）签字： 年 月 日审核意见： 签字： 年 月 日审定意见： （公章）签字： 年 月 日备 注1、营业执照或者其他证明主体资格合法有效的文件（营业执照必须是企业法人执照，并且复印件应加盖申请单位公章；单位名称应与其他材料中的名称保持一致）。2、临时占用方案（可附图）。3、建设项目立项批文、建设工程规划许可证（或建设用地规划许可证）、规划部门审定的总平面图（属于市政道路工程的，未能提交总平图时，需提交审查通过的施工图）。