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1、心源性休克,心内科一病区 韩倩倩 2019年12月26日,休克,定义:因心排血量不足或周围血液分布异常引起周围组织的灌注量不足,不能维持生命需要的一种状态。病因学分类：心源性休克 感染性休克 低血容量休克 过敏性休克 神经性休克,心源性休克,(一) 定义： (二) 常见病因： (三) 临床症状 (四) 辅助检查 (五) 诊断 (六) 处理措施,心源性休克,定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。常见病因：急性心肌梗死、 严重的主动脉瓣 或 肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心脏压塞等,心源性休克-临床症状,（一）非特异性表现 1、早期表现 2、中期表现
2、3、晚期表现：,（二）心脏疾患表现1、发生休克前2、发生心脏压塞时3、大面积的心肌梗死,心源性休克,弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状，前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。,表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，全身软弱无力，脉搏细速无力，心率常超过120次/分钟，收缩压80mmHg甚至测不出，脉压20mmHg，面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变，尿量更少（17mL/h）或无尿。，,烦躁不安、恐惧和精神紧张，神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但
3、脉压变小、尿量稍减。,休克早期,休克中期,休克晚期,心源性休克,临床症状 （二）心脏疾患表现 1、休克前：机械性损伤并发症表现-健索、乳头肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音。 2、发生心脏压塞时：电机械分离，心率快，血压降低，颈静脉怒张，奇脉（是指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高，使心脏舒张充盈受限所致。常见于心包积液和缩窄性心包炎）。,心源性休克,临床症状 （二）心脏疾患表现 3、大面积的心肌梗死：持续剧烈胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈动脉充盈。,心源性休克,辅助检查（一）实验室检查（二）心电图检查（
4、三）影像学检查（四）有创压力的测定（五）尿量测定（六）微循环灌注情况,心源性休克,辅助检查（一）实验室检查 1、血常规：多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。 2、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。 3、尿常规：蛋白、红细胞、管型,心源性休克,辅助检查 （二）心电图检查 急性心梗特征性AT演变过程； 原有心肌病相应心电图改变。 （三）影像学检查 胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况 超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。,心源性休克,辅助检查 （四）有创压力的测定 中心静脉压、肺楔嵌压升高。（五）尿量测定： 每
5、小时尿量小于30ml提示肾血流量不足。（六）微循环灌注情况： 皮温低，肛温高（温差为1-3C提示休克严 重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网 膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。,心源性休克,诊断 诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏超过100次/分，细速或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花斑，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压差小于20mmHg；原有高血压者较原来血压下降30%以上。 凡符合，以及、中的两项，和、中的一项，诊断即可成立。,心源性休克,处理措施（一）一般紧急处理,（二）心源性休克 的处理,心源
6、性休克,处理措施（一）一般紧急处理 1、适当体位：取平卧位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。 2、吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧。 3、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管。,心源性休克-处理措施,4、尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿量。 5、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。 6、血流动力学检测：必要时进行有创压力测定。,心源性休克-处理措施,（二）心源性休克的处理特点：死亡率高，多由急性心肌梗死引起 重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗1、镇痛 7、肾上腺皮质激素的应用
7、2、纠正低氧血症 8、纠正酸碱平衡失调和3、应用血管活性药物 电解质紊乱4、纠正心律失常 9、预防肾功能衰竭5、补充血容量 10、机械性辅助循环6、胰高血糖素的应用 11. 再灌注治疗12、其它原因所致的,心源性休克-处理措施,1、镇痛：急性心梗时-吗啡、哌替啶；2、纠正低氧血症 吸氧，保持呼吸道通畅可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸PaO2达到100mmHg，PCO2达到3540mmHg。,3.血管活性药物应用护理,必需积极规范使用血管活性药物，关键点包括：, 第 一 时 间 补 足 血 容 量, 同 时 积 极 纠 正 代 谢 酸 中 毒 建 议 尽 早 应 用 并 及
8、时 撤 药 提 倡 小 剂 量 联 合 应 用 为 佳, 力 避 负 性 肌 力 药 物 和 血 管 扩 张 剂, 如 有 条 件 宜 行 血 流 动 力 学 监 测指 导,多巴胺的输液安全管理,问题,方法,多巴胺抗休克优势的同时, 又存在着发生静脉炎、 脱管、 短时间血压剧烈波动等不良事件及意外的高风险性。,双微量泵更换法用于安全完成药液更换、普遍推行静脉留置针、 进行安全事件风险评估、 实施双重安全警示、使用特殊药物巡视卡、 合理选择血管、谨慎体位更换、加强巡视与专项观察等。,心源性休克-处理措施,4、纠正心律失常 显著的心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，积极应用药物和电复律或
9、人工心脏起搏予以纠正或控制。5、补充血容量 血容量的需要量根据中心静脉压检测结果来决定输液量，中心静脉压低于5cmH2O，提示有低血容量存在，低于10cmH2O，即可开始输液。,心源性休克-处理措施,5、补充血容量 右旋糖酐40：用于非失血性休克的两大优点能较快的扩张血容量,但从血管中消失也快,顾可减少过度扩张的危险。能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减少血液粘稠度，有利于微循环的改善和防止微血栓的形成。 方法：先在1020分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过2cmH2O，可20分钟输入同等剂量，直至休克改善，使收缩压维持在90100mmhg；或者中心静脉压升至35mmhg以上，输入总
10、量达7501000ml。,心源性休克-处理措施,5、补充血容量 液体补足的指标： 尿量增多在30ml/h以上； 收缩压100mmHg以上； 肺动脉压30mmHg以上； 中心静脉压在6-8cmH2O之间。,心源性休克-处理措施,6、胰高血糖素的应用 作用机理：能激活腺苷酸环化酶系统，使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷，可增强心肌收缩力、增快心率、增加心排血量、升高血压而使周围血管阻力下降。 用法：35mg静脉注射，半分钟内注完，如无反应，23分钟后重复注射，继而用35mg+5%GS1000ml静滴，连用2448h。,心源性休克-处理措施,7、肾上腺皮质激素的应用 可考虑早期大剂量使用8、纠正酸碱平衡失
11、调和电解质紊乱 休克时必然发生代谢性酸中毒。休克较重或者应用升压药不能很快见效者，可静脉滴入5%碳酸氢钠100-200ml，以后参考血气分析结果及时发现和处理酸碱平衡失调，也可用乳酸钠。同时测定电解质，按情况给与补充。,心源性休克-处理措施,9.预防肾功能衰竭 血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况下，快速静滴25%甘露醇或25%山梨醇100-250ml利尿；防止发生急性肾功能衰竭。如有心力衰竭，可静脉注射呋塞米40mg。 10、机械性辅助循环 主动脉内球囊反搏术可用于急性心肌梗死所致的心源性休克，有效减低死亡率。,心源性休克-处理措施,11、再灌注治疗 急性心肌梗死所致的心源性休克可在 主动脉内球囊反搏术的帮助下行冠状动脉介入治疗，可使患者的死亡率由80%降低到50%左右。 紧急外科搭桥术对急性心肌梗死合并心源性休克的患者有较好的疗效。 在没有有效的纠正休克的前提下，不推荐溶栓治疗。,小结,做好血运重建护理是根本、做好循环支持护理是保证、综合运用多种监测手段、团队协作很关键。,谢 谢！,