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1、乳房美容外科概论,现代审美：一看胸、二看脸、三看屁股、四看腿？,乳房美容外科相关应用解剖,胚胎学在哺乳动物胚胎时期，乳房最初沿腹部外胚层所谓的“乳线”分布发育。退化不完全者，可能出现副乳。常见部位：乳房下皱襞，腋窝等,副乳常见部位,动脉解剖：多源性血供,胸廓内动脉（乳内动脉） 胸外侧动脉胸肩峰动脉胸大肌穿支,手术中可以选择多种切口入路，其余部分形成组织蒂可以保证乳头乳晕复合体有足够的血供。虽然乳房血供来源众多，其主要血供仍来自乳内动脉系统（胸廓内动脉）。乳内动脉系统邻近心脏，动脉压力充足，可以作为受区血管，用于游离皮瓣移植。乳内动脉与乳房其它血供有广泛吻合，无论任何术式，都应以尽可能保留乳内动
2、脉穿支作为原则。,静脉回流：一般与动脉伴行。表浅静脉系统发达，手术中尽可能保护，否则术后静脉性淤血发生率增高如果乳房增大术患者术前存在明显的表浅静脉迂曲，术后有可能引起迂曲症状加重。,淋巴回流包括：腋窝淋巴结群和沿乳内血管分布的淋巴结。美容手术与修复重建手术不同，一般术后不会出现太严重的淋巴回流障碍并发症。,神经支配：广泛而多变。包括：第2到第6肋间神经的前皮支，外侧皮支，锁骨上神经。肋间神经前皮支和外侧皮支尤其是第4肋间神经外侧皮支，是乳晕下神经丛的主要构成来源。手术中应尽可能避免损伤肋间神经前支和外侧支，而实际上有时神经损伤是难以避免的并发症之一，应与患者做好术前沟通。,筋膜支持结构：成熟
3、乳房包含了表浅和深部两层筋膜支持结构：即Scarpa筋膜系统和Cooper韧带系统。它们在维持乳房正常形态上起重要的作用。,在广泛分布的Cooper韧带系统中，存在一处相对明显的筋膜间隔。大致位于第5肋水平，水平穿越乳腺实质。将乳腺大致分割为上2/3和下1/3两部分。起于胸肌筋膜，与固定的弓状血管相伴行，止于乳头乳晕复合体。筋膜头侧有来自胸肩峰动脉以及胸外侧动脉穿支形成的血管网，尾侧有来自于肋间动脉的穿支。支配乳腺的神经亦有一部分穿过此筋膜。因此，该致密的筋膜结缔组织，成为乳房尤其是乳头乳晕复合体的神经血管系膜，起到支持和营养的作用，术中最大程度避免损伤。不论此结构是否明显，在进行乳房手术时，
4、都应遵守以此为根据设计组织蒂的原则。,实质与乳腺二者是乳房体积的主要构成者，构成比例与年龄、体重、怀孕、激素水平改变以及遗传等因素相关。手术中，以纤维组织为主的乳房，要比以脂肪组织为主的乳房难以塑形。相反，脂肪疏松易变形的患者，则需要依附相对坚实的乳腺实质组织，才能获得良好的形态。,皮肤：能够对其深面的乳腺实质和脂肪起支撑作用，构成坚挺的乳房外观。皮肤动力随着基因变化、衰老、体重改变，怀孕等因素而改变。乳房体积增大，其表面皮肤会变薄，尤其乳头乳晕复合体处更为明显，从而失去弹性，难以继续维持乳房体积。任何乳房手术可能对乳房内部支持结构造成不同程度的松解，从而使得皮肤变得容易拉长延伸。任何乳房美容
5、手术，如果太过依赖皮肤罩去维持形态，结果必然失败。,肌肉组织：胸大肌内侧起点广泛，从锁骨中央，胸骨外缘全长、向下至第67肋中央。其面积基本涵盖了乳腺轮廓所在区域。,乳房的美学基础,哺乳器官性征器官审美器官,正常乳房的位置,解剖学位置内2/3位于胸大肌前，外1/3位于前锯肌表面。基底上缘平第2肋或第3肋，下缘平第6肋或第7肋，内达胸骨线，外达腋前线。乳头位于第4肋间或第5肋与锁骨中线交界处，或稍偏外侧。,美学位置成年女性身高=8个头高从头到脚，乳房高度位于约1个半头位置，乳头与脐相距一个头长。乳头间距与肩宽的比例为1：2。,乳房的角度乳房的角度是指乳房矢状面上乳房顶点所形成的角度；半球形乳房成直
6、角圆锥形乳房成锐角圆盘形乳房成钝角,乳房的方向性是指乳房的垂直轴与正中矢状面所形成的角度，即乳房的外展角，成熟女性为1540,乳头乳晕的位置及形态,成年女性乳头位于第4肋间或第5肋与锁骨中线交界处或偏外乳头直径为0.60.8cm乳头高度为0.30.5cm乳晕直径为2.63.5cm，平均3cm（欧美人为3.54cm）,乳头至胸骨上切迹的距离：1824cm，平均为19cm。平卧位时升高23cm。乳头间距：一般为1824cm，平均值约20cm。乳头至胸骨中线的距离：912cm。乳头至乳房下皱襞的距离：57.5cm。平均约6.5cm。,乳房与全身的比例关系,经乳头胸围与身高的比例：小于0.5：乳房过小
7、0.50.54：普通型乳房0.540.56：乳房丰满而有魅力大于0.56：乳房肥大,胸廓大小对该数值有直接影响，因此该数值并不是绝对的衡量标准,经乳头胸围与腰围、臀围的比例：腰围/胸围：约0.720.73臀围/胸围：大致等于1.1,适合的比例=匀称美，体现女性的形体曲线美,经乳头胸围与肩宽的比例，及肩宽对胸围视觉的影响肩宽/胸围：大致等于0.4经乳头胸围与体重的比例：体重（kg）/胸围（cm）：0.62,乳房的形态学指标,乳房的基底横径（基底直径）乳房内侧隆起处至外侧隆起处之间的直线距离。大的乳房横径能够承受大体积的乳房而不下垂。中国女性乳房的基底横径约为：1216cm。乳房、乳晕、乳头的直径
8、比为：4：1：0.2,乳房的高度（突度）乳房的最前点（乳头）到胸壁的距离一般为乳房横径的1/31/2。中国女性标准的乳房高度约为34cm。,乳房的体积：中国女性的乳房体积平均为：310ml330ml。标准乳房体积为：250ml350ml如为超重患者，体重每超过1kg，乳房体积增加20ml，仍为正常乳房体积。,乳房下垂的程度：根据乳房下极和乳房下皱襞的关系：正常乳房下皱襞=乳房下极超过12cm：轻度下垂超过23cm：中度下垂超过410cm：重度下垂超过10cm：极度下垂,根据乳头与乳房下皱襞和乳房下极的关系：乳头在乳房下皱襞位置：轻度下垂乳头在乳房下皱襞以下、乳房下极之上：中度下垂乳头在乳房下极
9、水平：重度下垂根据乳房体积：小乳房下垂：小于200ml正常体积乳房下垂：250350ml中度肥大的乳房下垂：600800ml巨乳下垂：超过1500ml,判断乳房下垂时，还应判断是腺体下垂还是皮肤下垂,乳房的形态类型,按乳房高度与基底半径的比例大小分型：扁平型（幼稚型）：胸围环差10cm（经乳头胸围 - 乳房下皱襞胸围）圆盘型（碗型）：乳房高度23cm，明显小于乳房基底半径。胸围环差：12cm。半球形：乳房高度约35cm，等于或略小于乳房基底半径。胸围环差：14cm。乳房弧度饱满，边界明显，浑圆丰满，似球形。平卧时仍能看到明显的乳房曲线。属于比较美观的乳房形状。圆锥形：乳房高度：56cm，等于或
10、大于乳房基底半径。胸围环差约16cm，乳房弧度欠饱满。,按乳房的软硬度、张力、弹性、形状及与胸壁的角度分型：挺立形乳房：乳房轴线与胸壁几乎呈90。下倾型乳房：乳房的轴线稍向下倾，柔软而富有伸缩性。悬垂型乳房：乳房轴线显著向下倾。按乳房上下部分比例分型：乳房上下部分对称型。乳房下半部分略大于上半部分。下垂型。,乳房的对称性,正常乳房存在一定的基础不对称性包括：乳房体积、位置、轮廓、高度、下皱襞位置、基底直径、乳晕大小和位置等。病理性因素：筒状乳房，单侧不发育、发育不良、增生肥大，胸廓不对称，肩胛带不对称，脊柱侧突，Poland综合征，肋骨弯曲，胸廓凹陷畸形等。乳房对称性的定量分析不仅可以用于美学
11、规律的研究，而且对术前设计、术后效果的客观评估都具有重要作用。,乳房健美的标准,乳房形态的测量及评估,进修学习的重点内容！,乳房整形美容外科概况,乳房美容外科的治疗范畴,1.乳房美容：隆乳、巨乳缩小，乳房悬吊、乳房发育畸形（筒状乳房、Poland综合征、乳头内陷）。2.乳房良性疾病：乳房瘢痕、乳房肿块、副乳腺、男性乳房发育。3.乳房恶性疾病：乳房再造、乳房部分缺损的修复等。,乳房美容手术适应症,包括：全身状况 乳房整形的局部适应症 心理状况 经济状况,美容外科风险的相关因素,求美动机不成熟，术前期望不切实际。求术者人格偏执，表现为固执、偏激、情绪不稳定等。求美理想与临床并发症之间的巨大落差。整
12、形美容从业人员业务素质低，经验不足在美容实践中易出现错误,乳房整形美容风险的防范,掌握好美学-心理学-社会学的适应症术前建立良好的医患关系，术前充分沟通术前进行适应症评估，美学测量，切口设计等术中坚持无创原则，精细操作完成手术后让求美者通过镜子观察手术效果，得到认可后再结束手术加强术后综合治理和护理。,乳房切口的合理化选择,乳房的朗格线和静态张力线朗格线反映了皮肤本身的纤维组织张力方向，与其下方的腺体、肌肉组织无关；静态张力线与肌肉的收缩方向垂直，大部分情况下手术切口应与皮肤静态张力线一致,腺体切除对乳房的形态影响：放射状楔形切除腺体组织对乳房形态和乳头位置影响最小；同样的切除量对体积较大的乳
13、房形态影响最小,乳房皮肤与腺体切口的合理选择理想的乳房切口应与皮肤静态张力线平行，但在乳房下极，由于重力作用影响，横行切口承受较大的张力，应以放射状切口为宜。乳头及乳晕部分以及乳晕周围2cm范围肿块则首先选择乳晕边缘内切口,腺体切除缝合原则：少量腺体切除（1cm*1cm），一般不需要进行腺体缝合；乳头上方或下方腺体切除后横行缝合容易导致乳头移位，而乳头内外侧切口则不容易引起乳头位置改变大部分腺体切除后，借助重力作用，伤口会自然闭合，但乳头上下方的切口反而会裂开，应以放射状缝合。,隆乳术（augmentation mammoplasty）,定义,是指通过植入乳房假体或移植自身组织，使乳房体积增大
14、、形态丰满匀称，改善女性体型，恢复女性特有的曲线美一系列手术方式。,隆乳术并非简单而机械的使乳房增大隆起，术者需要有一定得美学知识，根据患者的具体情况选择适合种类与大小的隆乳材料，通过手术增大两侧乳房，形成富于美感、质地柔软的乳房。隆乳技术的掌握难度远远超乎我们想象，因为求美者术前表现出的乳房形态千变万化，每个人对美的要求与标准也不尽相同，因此要取得良好手术效果所需的技术也各不相同。,隆乳术假体概述,历史回顾：1889年奥地利外科医生Gersuny实施了世界上首例隆乳术，他将液体石蜡注入到乳房以增加其体积及丰满度。此后多种方法和材料被用于隆乳操作，但采用液体石蜡注射隆乳给求美女性带来了灾难性的
15、后果。1962年，Cronin和Gerow发明了硅凝胶假体并用于临床。被广大整形医生和受术者所接受。一直受硅凝胶渗漏、人体内安全性等问题所困扰。1992年，因公众认为硅凝胶假体可能引起自身免疫性疾病或其他疾病，美国FDa宣布禁止硅凝胶乳房假体的生产和临床应用。这一禁止使得盐水假体一度成为整形外科医生和求美女性隆乳术的唯一选择。经过大量严格的临床试验，直至2006年，仍没有结论性数据支持硅凝胶假体与系统性疾病有直接关系。美国FDA批准Allergan公司和Mentor公司生产的硅凝胶假体可以用于乳房再造（任何年龄女性）及隆乳（至少22周岁女性）。此后，硅凝胶乳房假体在全世界范围内获得广泛使用。,
16、硅胶材料的生物学特性：耐高温性耐化学性良好的生物相容性表面易吸附异物,乳房假体的安全性假体破裂或硅凝胶的渗透：可致假体周围纤维包膜挛缩，导致乳房变硬，影响乳房的形态与手感。硅凝胶乳房假体与致畸性：尚无证据可以说明渗漏的硅凝胶有致畸性硅凝胶乳房假体与自身免疫疾病及结缔组织疾病硅凝胶乳房假体与致癌性硅凝胶乳房假体与局部微生物学：长期亚临床感染可能引起包膜挛缩、硬化硅凝胶乳房假体与乳房影像学检查：放射透光性差，影响乳腺癌普查及早期诊断,硅胶假体的改进与发展假体囊壁：增加强度，减少破裂发生将光滑外膜变为聚氨酯粗糙表面增加了防渗装置，又称低渗出型假体,假体内容物：硅凝胶：包膜挛缩、硬化、放射透光性差生理
17、盐水：盐水渗漏、微生物、手感不佳等问题吡咯烷酮（PVP）：组织相容性好，内容物可完全经肾脏排出，放射透光性好，但手感仍不如硅胶假体。右旋糖酐透明质酸：手感好，透光性佳，价格高昂,假体形状：低侧壁假体（圆盘型假体）高侧壁假体（水滴形或解剖型假体）,隆乳术的分类,注射隆乳术自体组织隆乳术假体植入隆乳术,隆乳术的适应症和禁忌症,隆乳术的适应症：原发性乳腺发育不良者。青春期发育前由于乳腺组织病变（如：感染、外伤等）导致的乳房发育不良或者不发育者。妊娠哺乳后乳房萎缩者。体重骤减后体型消瘦，乳房萎缩者。保留乳头乳晕的单纯乳腺切除术后或改良根治术保留胸大肌的早期乳腺癌术后要求隆乳者。乳房两侧大小不对称，可用
18、隆乳矫正者。乳房轻度下垂者。乳房下垂矫正时还有增大乳房体积的愿望者。,隆乳术的禁忌症：乳房组织炎症或手术切口附近有明显感染者，需待感染完全控制以后才可手术。机体其它部位有感染病灶者。合并其它系统疾病不能耐受手术者。合并其它系统疾病不适合手术者，例如：合并免疫系统疾病者为隆乳手术的绝对禁忌症。要求隆乳术者心理准备不充分，或有不切实际的要求，对于手术期望过高者。中重度乳房下垂者，此时若单纯行隆乳手术，可能加重下垂，需同时行乳房下垂矫正术。瘢痕体质者。患有精神分裂或精神异常者。患有免疫系统或造血系统疾病，存在凝血功能障碍者。乳腺癌术后复发或转移者。,隆乳术术式的选择,隆乳术是一种高度个性化手术术前需
19、要充分的医患沟通根据患者的主观愿望和客观情况，对手术方式选择，并根据假体材料、手术切口、假体植入层次等确定手术方案。,假体的选择,圆形假体 or 解剖型假体？盐水假体 or 硅凝胶假体 or 双层硅凝胶盐水假体？光面假体 or 毛面假体？假体的容积如何确定？圆形假体怎样确定基底径和突度？容积=突度*基底径 平衡=美观解剖型假体填充度如何把握？如何确定基底径、高度和突度？,切口的选择,将腔穴分离和植入假体的需要与患者希望隐藏切口的心愿相平衡腋窝切口：乳房下皱襞切口乳晕切口,腋窝切口切口隐蔽，术后瘢痕不明显，且远离乳房，受黄种人求美者所青睐。不损伤乳腺组织，术后包膜挛缩、乳头乳晕感觉障碍的可能性小
20、。缺点：离术区较远，术者经验不足时对腔隙分离不够准确，止血不够充分放置大体积硅凝胶假体、毛面假体、解剖型假体时较困难或需更长切口部分患者瘢痕明显，穿着无袖衣时容易显露,乳房下皱襞切口不需要特殊手术器械，直视下进行腔穴的分离，止血充分。假体的植入和位置调整操作简便精确。胸大肌内下方起点剥离充分，避免腔穴外上方的过度剥离，避免术后假体向外上方移位，乳沟形态更明显不易损伤腺体及重要血管神经缺点：乳房下方遗留手术瘢痕，尤其是东方女性该切口瘢痕较白种女性明显胸大肌下缘及乳腺下极缝合不切实，可能形成“假体疝”,乳晕切口：切口瘢痕不明显，且只有在较私密场合下才会显露手术视野暴露充分，腔穴分离准确，止血充分。可以方便的切除假体周围包膜，精确调整假体位置矫正筒状乳房畸形、轻度乳房下垂及需降低下皱襞时，乳晕切口效果好缺点：需分离腺体及分开胸大肌纤维当乳晕直径小于4cm时，放置体积较大的硅凝胶假体以及毛面假体非常困难,乳晕切口入路：经腺体入路经皮下入路,假体放置层次的选择,全肌肉后：前锯肌和胸大肌后部分肌肉后：胸大肌下，其起点附着于肋骨上保持完整乳腺后：腺体和胸肌筋膜之间双平面：胸大肌下，选择性离断部分胸大肌筋膜下：胸大肌筋膜和胸大肌肌肉之间,手术操作,术式选择术前设计麻醉选择手术步骤术后处理并发症及其预防处理原则,Thanks for your attention！,