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1、围手术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理,普外科二病区 李芳 2020-12,静脉血栓形成的临床后果,血栓脱落,血栓沿着静脉朝近端生长.,肺栓塞,开国大将国防部长罗瑞卿,韩国前总统金大中,我国八一女篮王凡,北大,均是死于术后VTE，完美手术，悲剧收场,.,沉默的“杀手”！,.,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT与PE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。,DVT: Deep Vein Thrombosis，深静脉血栓
2、形成血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE的两种临床表现形式,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1.Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.,50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,.,VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理和临床医务人
3、员面临的严峻的问题。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；发病率高、死亡率高、漏诊率高。 早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。,.,普通人群中VTE的发病率为13/1000。美国VTE的发生例数90万年，其中有29.64万例死亡，23.60万例PE和37.64万例症状性DVT。PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万年，其中有37.0万例死亡，29.59万例PE和46.57万例症状性DVT。,VTE的流行病学情况,.,国内流行病学研究资料显示:脑卒中住院患者DVT发生率21.7%；ICU患者DVT发生率
4、15.12%；关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%；股骨干骨折术后DVT发生率30.6%；髋部骨折术后DVT发生率15.7%。,VTE的流行病学情况,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80% DVT病例无临床表现,.,指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起一系列相应的临床表现的一种疾病。,什么是下肢深静脉血栓形成？Deep Vein Thrombosis(DVT),DVT发生的三要素,血液瘀滞，流速减慢；高凝状态；血管壁受损。,1、血流淤滞(血液的流动缓慢) 长途飞行（又叫经济舱综合症，因为经济舱座位狭 小，旅客长时间不能自由活动） 久
5、坐（电脑，电视，麻将，用功） 长期卧床 怀孕时子宫的压迫,2、血管壁的损伤 手术 骨折 感染 创伤,3、血液的高凝状态创伤、大手术、分娩后凝血功能增强肿瘤服用避孕药吸烟遗传的凝血功能异常糖尿病使用止血药,围手术期为什么容易发生DVT？,手术前,术前准备常嘱病人禁食禁水肠道准备胃肠减压 如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。,手术中,病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局部静脉血栓形成。麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减慢、郁滞。术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉
6、阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。,术后凝血机制改变,术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一步致血容量不足。术后卧床，制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。 围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物， 致凝血功能增强。,症状,体征,患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转,主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀其他 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静
7、脉丛时，可出现血栓部位压痛。,检查,首选彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）静脉造影DVT诊断“金标准”血浆D-二聚体：敏感性高（99%），特异性差,下肢深静脉血栓形成(DVT),病因预防,基础预防物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防 低分子肝素 华法林 Xa因子抑制剂（利伐沙班)：,具有血栓形成危险因素患者，需根据相应的危险因素尤其是继发因素做相应的预防。1、如及时有效地控制感染，纠正水电紊乱2、术后需卧床患者，不要在小腿下垫枕，以免影响小腿深静脉回流3、避免半坐位，以防髋关节及髂股静脉处于屈曲状态影响回流4、踝关节及各足趾的屈伸运
8、动，使腓肠肌发挥更好的肌泵作用5、多做深呼吸和咳嗽6、尽早下地活动7、其他：养成不吸烟习惯，纠正原发病如肾病综合征、心肺功能不全，尽量避免长期口服避孕药等,基础预防,基本预防措施,足踝主被动、旋转运动被动挤压小腿肌群膝关节伸屈运动下肢抬举运动深呼吸运动,作用：增加腓肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度,物理预防,原理：梯度压力促进血液回流适应症：所有下肢水肿患者禁忌症：1）、下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞；2）、肾衰及心衰者；3）、任何由于病人原因，使用脚、腿带可能会加重损伤的病人。如近期皮肤移植，坏痈，感染 腿伤、足伤，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病
9、及下肢严重畸形等。,弹力袜,原理：与行走的自然循环过程相似：0.4秒左右快速充气将120180mmHg的充气压作用于足底静肪丛，由此瞬间产生的高速血流，使充盈在足底静脉丛内的血液在极短的时间内排空回到心脏，形成血液湍流对静脉进行冲刷，防止血栓因子沉积，达到预防血栓的目的。,适应症1）预防深静脉血栓，从而防止致死性肺栓塞的发生；2）治疗下肢浮肿；3）减少抗凝剂的使用。禁忌症：同前,足底静脉泵,间歇充气加压装置,原理,药物预防普通肝素、低分子肝素干扰血小板功能药物：右旋糖酐类、阿司匹林等华法林利伐沙班、阿哌沙班等,下肢DVT症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢疼痛、肿胀和活动受限,常见
10、体征有下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。 急性DVT下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白肿,甚至危及肢体和生命。,围手术期DVT的诊断,围手术期DVT诊断难点有:,1. 术后病人常缺乏下肢症状,医师常注意术后刀口情况及原发病,如不注意检查难以发现。 2. 即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。 3. 医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足,查房重点常关心原发病变及与手术直接相关部位。 4. 病人术后因搬动困难,查体有一定
11、难度。,围手术期DVT诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、有腓肠肌深压痛或患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛,及时发现DVT并不难必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT,可清晰显示静脉及其内部血栓,反映血液回流速度,其对近端DVT的诊断准确率可达94%,对周围型DVT的诊断敏感率为88%,准确率达98%。,DVT预防指南,DVT的预防总原则是: (1) 对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力1530 mmHg)。 (2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。 (3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在
12、应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH)替代。 (4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。,促进静脉血液回流防止静脉内膜损伤防止血液高凝状态,预 防,抬高下肢2030利用肢体被动装置改善血流淤滞（足底泵，弹力袜）保持大便通畅保持心情舒畅心情不佳交感、迷走N紊乱血管舒缩失调,促进静脉血液回流,血管内膜损伤激活内外凝血系统静脉血栓提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺（下肢是上肢的3倍）采用留置针避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不宜超过48 h,防止静脉内膜损伤,术后穿刺回血差或采血后过快凝集化验检查静脉补液平衡膳食药物预防：低分子量肝素,防止血液高凝状态,预防下
13、肢深静脉血栓形成护理措施,1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。,预防下肢深静脉血栓形成护理措施,3.活动： 鼓励早期活动：术后返回病房后由护士或家属帮助采取被动运动，包括踝关节的伸展运动以及由跟建起自下而上的肌肉挤压运动，以加速下肢静脉血液回流。 麻醉清醒后，鼓励病人勤翻身及床上活动，在床上做下肢伸展运动及内收外展运动，病人术后乏力，切口疼痛，当天不宜过多活动，术后第一天其行小腿肌肉收缩运动，每天4次，每次20min，对于惧怕疼痛，尿管以及引流管多的协助病人翻身，并给予双下肢向心性按摩，尽早鼓励病人下床活,预防下肢深静脉血栓形成护理措施,4.保护静脉：静脉壁损伤也是静脉血栓形成因素，长期静脉输液者应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。5.戒烟：长期卧床及手术病人应告知病人绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。6.及时就诊：若突然出现下肢剧烈疼痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。,THANK YOU .,