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1、危重症病人的病情观察,临泉县人民医院 张露露 2017年11月15日,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维,不少病情突变源于我们的疏忽,病情观察,事例-1,输液管路埋在被子里，管路与小飞机脱节，造成血液和液体外渗。结果： 1、患者家属不满。 2、血液和液体流失要求赔
2、偿。 分析：1、不能正确评估潜在的风险。2、管路各个环节固定不牢靠。3、观察以及细节管理不到位。,细节,事例-2,使用静脉高营养、多巴胺、硝普钠液体外渗。结果： 1、患者外渗部位红肿疼痛、静脉炎。 2、外渗部位皮肤变黑。 3、静脉高营养外渗局部皮肤肿胀、苍白。 分析：缺乏用药知识；护理业务知识不够，静脉高营养应选择深静脉血管输入；对外渗造成后果的严重性估计不足，忽视风险的存在；受知识、责任的限制，作为特殊用药没有进行重点巡视。,细节,事例-3,患者躁动手从约束带脱出拔除深静脉导管。结果： 1、造成大量出血。 2、静脉通路破坏。 分析： 1、对潜在危险估计不足； 2、对患者躁动警觉不够，及时观察
3、不够； 3、责任心不够。,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”,从日常工作中梳理出病情预见意识,危重病特点之一: 病情变化急骤；预见性护理很重要；上帝总是青睐有准备的头脑；凡事预则立，不预则费；监护的意义：把握病情变化,为什么需要评判性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。,提高护士的评判性思维,护士应主动的思考，善于自我提问，学会问“为什么”即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同
4、患者的个体有机结合。,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,观察项目,一般情况的观察生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等,一般情况的观察,1、发育和营养：2、面容与表情：面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。3、皮肤与粘膜：某些疾病的病情变化可通过皮肤黏膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷4、饮食与睡眠：5、排泄物的观察：,生命体征的观察,生命体征是标志生命活动存在
5、与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。,生命体征的观察 -体温,正常范围 正常人口腔舌下温度为36.337.2；直肠温度为37.5；腋下温度为36.5摄氏度。 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度39摄氏度之间，高热在39摄氏度40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上 。,生命体征的观察 -脉搏,脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏60次/min 或140次/min,生命体征的观察 -呼
6、吸,观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置。,生命体征的观察 -血压,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,生命体征的观察 -脉搏血氧饱和度,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患
7、者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,生命体征的观察 -心电监测,心电监测的意义:及时发现致命性的心律失常；治疗抗心律失常的效果；早期发现和处理电解质紊乱诱发的心律失常；评级疾病与治疗对心电活动的影响。主要的观察指标:观察并记录心率和心律；观察p波，P-R间期，Q-T间期；有无异常波形。常见的心律失常有哪几种？快速型（期前收缩、扑动、颤动，预激综合症）；缓慢型（窦性心动过缓、窦性停泊、阻滞、）影响心电监测的因素？如何提高心电监测的准确性？,中心静脉压（CVP）,正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大,CVP临床意义,神志的观察,神志表
8、示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。Glasgow昏迷评分标准,神志的观察-瞳孔,正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,镇静评分标准（Ramsay评分）,1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者
9、对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映,危重症病人理想的的镇静水平,既能保证病人安静入睡又容易被唤醒.应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时,系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平.,每日唤醒计划,每日早上7：007：30停药记录开始清醒时间,管道的护理,一般遵循以下几个原则：妥善固定原则防止感染原则保持通畅原则严密观察原则严密记录原则保持置管的功能原则,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血
10、管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。,病人心理状态的观察,病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。,护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。,谢谢聆听！,