AHA心肺复苏指南解读.ppt

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1、2015AHA心肺复苏指南解读,临泉县人民医院心内科一病区王利娟2019年01月08日,目录,CPR的历史回顾：2000年2005年2010年2015版CPR指南解读操作流程演示,CPR的概念,针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施胸外按压形成暂时的人工循环快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主搏动采用人工呼吸,并恢复自主呼吸最终实现脑复苏,时间就是生命早CPR,从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20% 且侥幸存活

2、者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,CPR成功率与开始抢救的时间,2021/10/6,CPR的几个核心问题,1、如何使胸外按压更有效？2、如何使电除颤更及时高效？3、如何合理使用复苏药物？4、如何体现团队的作用？,心肺复苏历史与进展,2015,2015,39 个国家的 250 位证据审查专家共同参与完成,2000年心肺复苏指南要点,手法开放气道：两种方法和选择 (颈椎骨折）人工通气：800-1200ml按压/通气比：15：2通气频率：10-12次/min按压频率：100次/min按压深度：4-5cm强调肾上腺素的剂量：1mg/次强调气囊面罩通气-代替气管插管病因：5T6

3、H三次除颤：200J / 300J / 360J提高公众参与CPR,2005心肺复苏指南要点,首次提出生存链概念强调胸外按压质量: 按压后胸部回弹每两分钟轮换按压频率：100次/分按压深度：- 5厘米；减少按压干扰(减少中断)一次除颤/除颤后立即CPR无高级气道 按压:通气=30:2有高级气道 持续按压+通气8-10 次/分。,技能大赛,2005版生存链Chain of Survival,提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣,Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,早进入急救程序 早CPR 早电除颤

4、 早进一步救治,麻醉学院急救医学教研室,2010心肺复苏指南的变化,强调启动EMSS生存链：增加第五项复苏程序：CAB代替ABC流程：取消“看、听、感觉”呼吸继续强调“高质量胸外按压”普通施救者“仅做胸外按压 Hands-Only”早期使用AED，除颤能量不变，1次除颤PAD方案 public access defibrillation以团队形式实施CPR综合的心脏骤停后治疗,加强生命链各个环节的连接-2010版,技能大赛,总体印象,简洁明确,效率为先,贴近实际,一、急救系统分类：SPSO,二、生存链： 把生存链分为院前及院内生存链,1、院外生存链,院外生存链和2010的版本比较有少许的改变：

5、 利用社会媒体呼叫施救者。旁观者不需要离开患者， 只需要用手机通知紧急反应系统，然后便可开始实施CPR。,2、院内生存链,以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统。,技能大赛,基础生命支持 BLS Basic life support,高级生命支持 ALSAdvanced life support,持续生命支持 PLSProlonged life support,心肺脑复苏CPCR,三、 CPR操作及实施,技能大赛,1、基础生命支持阶段,Basic life support BLS按压+通气+AED（核心技术）,1、基础生命支持阶段,施救者迅速识别无反应情况，启动

6、紧急反应系统可以通过手机(不离开患者身边)启动紧急反应建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（public access defibrillation, PAD）方案鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始CPR，以及调度员指导下的CPR单一施救者： （C-A-B） 或仅做按压（Hands-only ） 强调了高质量的CPR,（一）非专业施救者心肺复苏,1、基础生命支持阶段,（一）非专业施救者心肺复苏(AED),（二）医务人员BLS,医务人员实施CPR常见的错误,判断时间过长；忙于气管插管，中断胸部按压；过度通气；忙于建立静脉通路，忽略其他途径；急于用药

7、，忽略按压；忽略低温治疗忽略病因治疗,2015(更新),快速有效同步检查，尽量减少延迟,2015(更新),心搏骤停的识别/判断,加强监护治疗区/监测：ECG室颤或呈直线血压=0呼吸波形消失SpO2急骤降低,综合判断/时间10秒！,非加强治疗区： 意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸停止或呼吸断续呈叹息样，瞳孔散大面色苍白或紫绀,电除颤 “先给予电击还是先进行CPR”,2015(更新)：当可以立即取得 AED时，对于有目击的成人CA应尽快使用AED。若成人在未受监控的情况下发生CA，或不能立即取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始CPR，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试

8、进行除颤。,强调在复苏第一时间三项措施必须同时实施：即：启动急救系统，实施CPR，运用AED。如现场有两人或两人以上，启动急救系统与实施CPR可同时进行。,除颤经常无用武之地 Why?,院内心搏骤停病例n= 36,902 adultsn= 880 pediatric,参考文献：Nadkarni et al JAMA, Jan 4, 2006 Vol 295, No1 Parish et al Resuscitation 58(2003) 31-35,不管是院内还是院外，我们能见到的VF/VT病例不到25%。就算能见到VF心律，也是幅度很低的细颤波形，很难除颤成功。,OPCA患者生存主要决定于高

9、质量CPR,猝死发作5分钟后，心电图显示室颤已衰弱为波幅很低，甚至已成一条直线，除颤已没有意义的。首选是高质量的胸外按压。,高质量胸外按压（CPR）,患者体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直线胸外按压部位：胸骨的下半部（两乳头连线）胸外按压速率：100至120次/分钟；胸部按压深度：至少5厘米-避免大于6厘米保证胸廓回弹:避免在按压间隙倚靠在患者胸上应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间(60%)避免过度通气（量和通气速度）,胸外按压速率设上限 Why？,2015(更新)： 对于SCA的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理（至少100次）。 理由： 100到119次

10、每分钟时，按压深度不足的情况约占35% 120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50% 超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。,胸部按压深度5-6cm Why?,2015(更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于6厘米）。婴幼儿（胸廓前后径1/3）2010(旧版)：成人胸骨应至少按下5厘米。理由：大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果 胸部按压深度过深6厘米会造成损伤/ 也影响按压频率 胸部按压深度往往过浅而不是过深,确保胸廓回弹,2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后

11、使胸廓充分回弹。2010(旧版)：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。,精准心肺复苏,胸外按压反馈,2015(更新)：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。,在心肺复苏中使用高级气道进行通气,2015(更新)：医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在CPR中使用高级气道）。2010(旧版)：双人复苏时建立了高级气道如气管插管、食管气管导管、喉罩气道（LMA）后，应每 6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。理由：可以更方便学习、记忆和实施。,心脑复苏（CC

12、R）,心脑复苏(Cardiocerebral Resuscitation CCR)或称做单纯胸外按压的CPR(CC-CPR)，以区别于传统的CPR，它强调不中断的持续胸外按压，以保障心脑的血液灌注。传统CPR存在的问题：除颤引起胸外按压中断时间过长、按压通气交换造成胸外按压间断时间过多、强调早期通气、MMV现实意义不大。为此，AHA于2008年4月推荐将CC-CPR作为非专业人员进行成人心脏骤停时复苏方法之一。,心肺复苏的代替技术和辅助装置,关键问题和重大变更的总结,不建议例行使用阻力阀装置 (ITD)辅助传统心肺复苏。最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏，可以增

13、加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。,可逆因素的辨识与治疗,第三部分 心脏骤停后救治,持续生命支持阶段 Prolonged life support PLS,1.温度控制-目标温度管理,2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到36之间，并至少维持24小时。2010(旧版)：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应将

14、体温冷却到32 到34 ，维持12到24小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停，或初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停，之后恢复自主循环的昏迷成人患者，也可以考虑诱导性低温治疗。,41,42,降温要早,速度要快,程度要够,时间要长,不影响CPCR情况下尽快行脑部降温,11.5内降到所需温度,3236,皮层功能开始恢复, 听觉出现为止,亚低温疗法,2. 复苏后的血流动力学目标,2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成

15、死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。,3.冠状动脉血管造影/PCI,2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合

16、理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。,44,4 预后评估指标,心脏骤停后 72小时或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初 72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温 24至 72小时后，无 N20体感觉诱发电位皮质波心脏骤停 2小时后，脑部 CT显示灰质 -白质比显著减少心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受限,45,4 预后评估指标,心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应恢复体温后 EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。休克、温度、代谢紊乱、之前

17、用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读。,2021/10/6,徐医附院急救中心,47,5 终止心肺复苏的指标,现场CPR应坚持连续进行，在转运送医院途中，必须坚持持续不断做CPR，并保证CPR的质量。现场抢救人员停止CPR的条件为1自主呼吸及心跳已有良好恢复。2其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作。3有医师到场，确定患者已死亡。4施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治。5发现有效的书面“不复苏遗嘱”（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR 指令）。

18、,48,临床实践中，持续CPR 30-60 min以上，仍无自主循环和呼吸，瞳孔散大，各导联心电图均为直线；并经两名医护人员确认，也可终止复苏。,48,5 终止心肺复苏的指标,思考,临床中，我们何时终止心肺复苏？,2015年指南要点,1.两种生存链，强调通用的基础生命支持；2.医护人员必须立即呼救/同时检查呼吸和脉搏，然后再启动EMS或应急小组3.高质量胸外心脏按压：规定按压频率的上下限/100120次/分；规定按压深度的上下限(5cm、6cm)；在按压间隙，施救者双手应离开患者胸壁；4.及早除颤，及早CPR； 5.及早给予肾上腺素；取消加压素的使用；6.所有疑似心源性SCA患者，都应实施急诊

19、冠造或PCI；7.所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者，都应采用目标温度管理(TTM)，并至少维持24小时；,50,第四部分 其他特殊情况,1、 孕妇,2、儿童、婴儿、新生儿CPR,2015版指南的年龄划分,新生儿： 出生后第一小时还没有离开医院的患儿婴儿： 小于1岁儿童： 1用于一岁至青春期成人： 用于青春期以上,儿童和婴儿心脏骤停,新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为 3:1）;但心脏病因导致的骤停除外。,新生儿心脏骤停,B,A,C,胸外按压,对婴儿和儿童：单人施救者开始CPR，首先进行30 次胸外按压医疗团队开始15 次胸外按压后进行2 次

20、人工呼吸,1/3,按压深度：至少为胸部前后径的1/3婴儿：约1 英寸或4 cm儿童：约2 英寸或5 cm,按压频率： 100-120次/分钟,检查脉搏不超过10 秒钟的时间，如果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏，开始胸外按压。,五、实施操作要点,操 作 流 程,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”,1,判断意识： :轻拍、重呼,通知同事或拨打120取除颤仪、抢救车看时间 ,操 作 流 程,2,呼救、看时间：,检查脉搏、呼吸,操 作 流 程,3,指测颈动脉搏动同时看胸廓起伏.检查时间：510s,摆放体位,去枕平卧置按压板解开衣领、腰带脊椎外伤整体翻转,操 作 流 程,4,按压胸部:有力

21、、连续、快速速率：100-120次/分钟部位：两乳头连线中点按压深度：5 -6cm按压:放松时间1：1按压：人工呼吸 30 ：2胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟 如可能CPR者每两分钟换一 次(时间5秒),胸外心脏按压术,5,开放气道【A】,非专业急救者专业急救者:无头颈外伤者,专业急救者:怀疑头颈外伤者,6,口对口呼吸：有条件者，使用口对口人工呼吸防护设备吹气二口，以胸廓上抬为准面罩呼吸囊EC手法高流量吸氧可见胸廓明显起伏,7,人工呼吸,完成“五个”循环后,按压:人工呼吸=30:2,8,时间510s大动脉搏动呼吸意识：昏迷头偏向一侧,口 述：复苏成功；看时间；请求进一步生命支持,再次判断,9,“CPR是患者见上帝时的最后一道关了，希望我们把这道关把好！” -唐万春教授,为什么要学习CPR,