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1、口腔种植知情同意书一、我已仔细阅读昆明市口胶医院提供的“口腔种植知情同意书以从了口腔种植手术同意书”，不明之处已向经治医师了解清楚。医护人员已经向我详细解释了口腔种植修复的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修通过解复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法：但现在，通过解释及本人对这方面知识的理解，权衡各种修复方法的利弊后，我决定并请求用种植牙方式来支持修复我的缺失牙。二、我已将自己的健康状况如实告诉医生，对决定隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解对任何患者，成功的口腔种植修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身牙龈
2、和骨愈合能力有关。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。我同意遵医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。根据医生的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意医生的决定，换用传统的修复方法或以另外的种植体来取代。三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。 五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付相关治疗费用。1）缺牙区（ XX
3、XXXXX ）共缺失 XXXXXXX 颗，拟植种植体 XXX 颗。上部修复方式为 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 。2）种植系统：1、ITI；2、ANKYOS；3、BEGO；4 XXXXXXX 。3）收费：种植系统手术材料费 XXXXXX 元；骨代用品、生物膜等特殊材料费 XXXX 元；基台费用 XXXX 元；义齿费用 XXXX 元；治疗费 XXXXX 元；总费用 XXXXXX 元；期手术时收费 XXXXXX 元；次费 XXXXXX 元；于义齿修复完成前全部交付。（以上费用不包括药费，挂号费，X线片费）。 六、医院承诺提供以下保障：1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用和种植材料费，特殊材料、药费、拍片费、上部修复费需自理。2）上部修复完成后的保障详见“昆明市口腔医院修复体质量维护保修卡”3）全部治疗完成后，请务必遵医嘱按期复查，否则出现问题我院将不提供相关保障。4）如果种植体不能正常行使功能需要换用传统的修复方法时，原已交付费用用于支付新的修复体，不予退还。 七、未尽之处，协商解决。以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。患者或监护人签名：XXXXXX 医师签名：XXXXXX日期：XXXXXX年XXX月XXX日 日期：XXXXX年XXXX月XXXX 日