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1、骨 与 关 节 化 脓 性 感 染,化脓性骨髓炎 (suppurative osteomyelitis),骨髓炎不单是骨髓的炎症，而涉及 骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。,化脓性骨髓炎,根据感染途径分类,血源性骨髓炎 创伤性骨髓炎 外来性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,一、病因,致病菌：溶血性金葡菌 最常见 乙型链球菌 第二位 嗜血流感杆菌 大肠杆菌 产气荚膜杆菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌,疖、痈、扁桃体炎 败血症，脓 毒败血症 骨营养动脉 长骨干骺端致毛 细血管受阻，停滞。,处理不当，机体抵抗力下降,菌 栓,为什么呢？,该处血流缓慢，细菌容易停滞 儿童骺板附近的微小终末动脉与毛细血管 更为弯曲而成血
2、管襻，血流丰富 细菌更易沉积,好发部位,儿童长骨干骺端,二、病理,骨质破坏与死骨形成； 后期有新生骨，成为骨性包壳,大量菌栓 阻塞小血管 骨坏死,停滞干骺端,充血、渗出、白,细胞浸润,释放蛋白溶解酶,破坏细胞，坏死的骨组织等,成为小脓肿，,(骨内压增高,临床疼痛剧烈),其他血管同样受到压迫,形成更大脓肿,脓肿,哈佛氏管至骨膜下,骨膜下脓肿,蔓 延,骨髓腔脓肿,骨小管,筋 膜 间 隙,深部间隙,皮肤,窦道,骺板融合,化脓性关节炎,死骨的形成,部分骨组织失去血供,周围形成炎性肉芽组织,边缘逐渐吸收,与主骨完全脱离,病灶周围的骨膜,炎性反应,脓液刺激,产生新骨,骨性包壳,包 壳 内,死 骨 脓 液炎
3、性肉芽组织,骨性死腔,死骨的命运,肉芽组织吸收 小片 吞噬细胞清除 皮肤窦道排出 大片,难以吸收和排出,长期存留,窦道经久不愈,进入慢性阶段,三、临床表现,儿童多见，80病例小于10岁。男多于女，胫骨上端、股骨下端多见，占80。往往有外伤史可能为本病诱因。与生活和卫生状况有关：农村发病多于城市。 边远地区仍为常见病。 病史中询问不出原发感染灶。,起病急骤 有明显的毒血症症状：寒战，高热，大于39 c 烦躁，不安，呕吐，惊厥 重症者 感染性休克,早期：患区剧痛，(小脓肿期) 局部皮温 ，局 限性压痛，肿胀不明显。 数天后：出现水肿，压痛更明显(骨膜下脓肿) 再以后：疼痛减轻但红、肿、热、压痛更明
4、 显(软组织 、深部脓肿) 34天后：疼痛即刻缓解，体温 ，穿破皮 肤，形成窦道 慢性阶段,若疼痛、肿胀范围更为严重(沿髓腔播散)， 有可能发生病理性骨折。,四、临床检查,WBC ，中性大于90。 血培养宜早，不一定有结果，用抗生素后阴 性率更低。 局部脓肿分层穿刺：由浅及深。 X线检查：十四天内X线检查往往阴性。 用抗生素后更可延迟至一个月左右 直径小于1cm骨脓肿难以显示,早期于干骺端见骨质稀疏，骨膜反应 脓肿较大时可见散在虫蛀样破坏 死骨为高密度阴影 大块死骨密度高，无骨小梁可见 CT可以提前发现骨膜下脓肿 ECT在48小时即有阳性结果，但只能显示病变部位，不能定性 只有参考价值,五、诊
5、断和鉴别诊断,诊断宜早，X线表现太迟，不能以其检查结果作为诊断依据。 诊断应包括两个问题： 疾病诊断 病因诊断,疾病诊断,下列表现 急性骨髓炎？ 急骤高热，毒血症表现 长骨干骺端剧痛，不愿活动 局部有明显压痛区 白细胞计数和中性,病因诊断,目的在于获得致病菌，反复血培养分层 穿刺液培养 阳性率 应在五天内,明确诊断,合适治疗,避免形成慢性,鉴别诊断,1、蜂窝组织炎和深部脓肿：早期不宜鉴别 全身症状不同 部位不同 体征不同,2、风湿病和化脓性关节炎 鉴别不难，疼痛部位在关节3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤 可有发热，但起病不会急骤，早期不影响 关节活动，表面有静脉怒张，可扪及块物,六、治疗,治疗的目的在于
6、中断由急性期趋向于慢性阶段一、抗菌素治疗 怀疑骨髓炎 立即、足量、联合 五天内使用，疗效 大于五天或不敏感，疗效 两种抗菌素,一种针对阳性球菌,一种广谱,应用抗菌素后四种转归,1、X线片变化之前，全身和局部症状均消失： 最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制2、X线片变化之后，全身和局部症状均消失： 骨脓肿已控制，可吸收 但上述情况下仍应继续应用抗菌素三周以上,3、全身症状好转，但局部症状加重： 脓肿不能消失，应手术引流4、全身和局部症状均不消退：,耐 药,骨脓肿形成,迁徙性脓肿,马上手术，切开引流,否则可能危及生命,抗菌素治疗过程中患肢应制动： 减轻患肢疼痛 防止产生病理骨折 防止关节挛缩畸形
7、,二、手术治疗 目前：1、引流脓液，减轻症状 2、阻止转为慢性 抗菌素治疗4872小时仍不能控制局部 的症状时，即手术治疗。 过晚的手术只能达到引流的目的，不能阻 止转为慢性,手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口， 钻孔或开窗。 骨膜剥离不宜过广。 有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能 探，更不能刮,伤口处理,闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲 洗与吸引，关闭切口。24小时连续冲洗，持 续三周，先拔冲洗管，再拔引流管， 单纯闭式引流：脓腔小、脓液少 伤口开放，碘仿纱条填塞，以后延迟缝合,三、全身辅助治疗 降 温 补 液 补 充 热 量 隔 日 少 量 新 鲜 血 高 能 营 养,四、局部治疗
8、 术后若考虑包壳不坚固，应辅以 石膏，予开窗换药,慢性骨髓炎,华山医院骨科 姜建元,急性感染期未能彻底控制，反复发作低毒性细菌感染 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因,病理,致病菌：金葡菌为主 绝大部分为混合感染 链球菌 绿脓杆菌 变形杆菌 大肠杆菌 革兰氏阴性菌,坏死的松质骨：逐渐吸收，被新骨所替代坏死的皮质骨：交界部分先吸收，再脱落成死骨 由于缺乏血供，死骨不会脱钙，比邻近的骨组织更致密,死骨脱落，四周完全游离，浸泡在脓液中，吸收非常慢，甚至停止为使感染局限，周围骨逐渐致密、硬化，外周骨膜不断形成新骨成骨壳,骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑致体外软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，
9、表皮深陷生长入窦道长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌,死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留，抵抗力下降 感染激发,静止阶段：无症状 肢体增粗变形，局部皮肤菲薄色暗、瘢痕很小的破溃 经久不愈的溃疡 有窦道时，窦道口肉芽突起，流恶臭脓液肌肉纤维化 关节挛缩,临床表现,急性感染发作： 疼痛：红、肿、热、压痛 体温 ，窦道口重新开放，排出脓液及死骨 死骨排出后，炎症渐消退 可以循环往复 体质 、抵抗力 急性发作,反复发作： 骨骼畸形，增粗，皮肤色素沉着，肌挛缩，关节畸形，窦道口皮肤癌变 因骨骺破坏 肢体短缩畸形 可有病理性骨折,X线检查： 早期： 虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化 骨膜掀起，骨
10、膜反应（应与骨肿瘤鉴别） 死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓白致密、边缘不规则,诊断,不难 有窦道或经常有死骨排出史，更易 X线可以证实其有无，并了解其形态、数量、大小及部位，但需变化角度摄片,治疗,手术！原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔指征：有死骨 有死腔 有窦道,手术禁忌： 急性发作 大块死骨但包壳未充分形成 以抗生素治疗为主，最多切开排脓,手术方法： 术前准备：术前细菌培养加药敏 术前二周应用抗生素 手术必须解决问题： 清除病灶 消灭死腔 闭合窦道,1.病灶清除： 是否彻底是术后窦道能否闭合的关键 开窗太小，死骨取不出 开窗太大，骨缺损，病理性骨折 不重要部位 整段切除 不可能清除
11、彻底、疑有癌变 截肢,2.消灭死腔： 蝶形手术：死腔不大且浅者 肌瓣填塞：死腔大 闭式灌洗：小儿适用 庆大霉素珠链填塞加二期植骨,3.闭合伤口： 应一期缝合 若周围软组织缺少，不能缝合，则行Orr氏手术： 伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合,化脓性关节炎,致病菌：金葡菌 85% 白色葡萄球菌 肺炎球菌 肠道杆菌,病因,感染途径：（1）血源性 （2）直接蔓延 （3）开放性 （4）医源性,病变发展可分三阶段，但难以区分1.浆液性渗出性： 滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出，含有大量白细胞 软骨面无破坏，可完全吸收，不留关节功能障碍 本期可逆,病理,2.纤维素性渗出期： 渗出物混浊，量 wbc 滑液
12、中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋白 沉积于软骨面白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质 修复后关节粘连，功能障碍 本期不可逆,3.脓性渗出期： 炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软骨均破坏 渗出物脓性 修复后重度粘连，纤维性或骨性强直，重度关节障碍 本期不可逆,起病急骤，寒颤、高热，T39oC谵妄、惊厥、昏迷 疼痛与功能障碍迅速出现浅表关节：红、肿、热、痛明显深部关节：红、肿、热、痛不明显 往往拒查,临床表现,脓液 软组织，蜂窝织炎严重 皮肤，成为瘘管全身症状及局部情况迅速缓解 慢性阶段,临床检查 1.化验 wbc 中性 ESR 关节液可清，或混，或脓性 镜检： 大量脓细胞 寒战时：血培养,2.X 线表现
13、： 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽 骨质疏松：骨骼改变之第一现象 关节间隙进行性狭窄：软骨破坏 骨面毛糙、虫蛀状：软骨下骨质破坏 病灶周围骨质便白：骨质破坏 间隙消失、骨小梁通过：骨性强直,全身症状局部表现体征诊断X线作为诊断依据延误诊断关节穿刺关节液检查早期诊断关节液培养药敏确诊有效治疗,诊断,鉴别诊断： 关节结核 风湿性关节炎 类风关 创伤性关节炎 痛风,1.抗生素治疗 早期足量全身有效应用2.关节腔注射抗生素： 每天一次 渐清，症状体征缓解 有效：继用 渐浊，症状体征加剧 无效：灌洗或引流,治疗,3.关节腔灌洗: 适用于浅表大关节 每天2000-3000ml 直至引流液清，培养（） 改持续吸引，至无引流液4.关节切开引流：适用于较深的大关节 方法同上,5.CPM 防止关节粘连，保留关节功能急性炎症消退，（3w）作主动运动 无CPM时：石膏固定或皮牵，后锻炼，关节功能恢复不满意,6.后遗症处理： 非功能性强直或脱位截骨或关节融合 人工膝关节置换应慎重 术前、术中、术后都必须使用抗生素,