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1、诊断学：二尖瓣狭窄,女，35岁，患有风湿性关节炎史，除阴天关节酸痛外，无任何不适，未给予治疗。3天来感冒，发热，咳嗽，咳黄色黏痰，入院前突感呼吸困难，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安。检查：血压100/60mmHg，呼吸32次/分，心率120次/分，律齐，心尖区滚筒样舒张期杂音，肺动脉瓣区递减型高调叹气样舒张期早期杂音，于吸气末增强，双肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。该病人此时诊断最可能是A.风湿性心瓣膜病，三尖瓣狭窄，肺部感染B.风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，急性肺水肿C.风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，肺栓塞D.风湿性心瓣膜病，主动脉瓣狭窄，支气管哮喘E.风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，急性右心衰,体
2、征,1.视诊：两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大,心尖搏动可向左移位。若儿童期即有二尖瓣狭窄,因右心室肥大,心前区可有隆起。2.触诊：心尖区常有舒张期震颤,病人左侧卧位时较明显。右心室肥大时，心尖搏动左移,并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。3.叩诊：轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大,正常心腰消失,心浊音界可呈梨形。4.听诊(1)局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显，这是二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此
3、期加强;心房颤动时，舒张晚期杂音可不明显。(2)心尖区S1亢进，为本病听诊之第二个特征。(3)部分病人于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音(开瓣音) ,提示瓣膜弹性及活动度尚好。开瓣音在S2后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。(4)由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂。(5)如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音,于吸气末增强。(6)右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。(7)晚期病人可出现心房颤动，表现为心音强弱不等、心律绝对不规则
4、和脉搏短绌。,二尖瓣狭窄概述,正常二尖瓣口径面积约为4.0-6.0cm。二尖瓣狭窄分类：按瓣口缩小程度分类:轻度狭窄：瓣口面积1.5-2.0cm中度狭窄：瓣口面积1.0-1.5cm重度狭窄：瓣口面积1.0cm,按狭窄程度和代偿状态分类:代偿期左房失代偿右心衰竭期,肺静脉高压,液体从肺毛细血管床外渗,降低肺的顺应性，增加呼吸工作量,呼吸困难,左心房肺毛细血管压超过肺水肿压力阈值（2530mmHg),急性肺水肿,肺淤血,支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂,淤血性咯血（少量或痰中带血丝）,二尖瓣狭窄,左心房压力升高,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（仰卧位增加肺静脉压）,反应性肺动脉高压,右心室肥厚,支气管粘膜下曲张的支气管静脉破裂,大咯血,咳嗽反射,干咳（除非合并呼吸道感染或急性肺水肿，多为干咳）,粉红色泡沫痰,合并肺泡毛细血管破裂,（常因肺静脉压 突然升高诱发）,二尖瓣狭窄,左心房压力升高,左心房明显扩张,压迫食管,和肺动脉压迫左喉返神经,吞咽困难,声音嘶哑,其他并发症：房颤、血栓栓塞、感染性心内膜炎等,压迫左主支气管,刺激性干咳,