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1、外科学_烧伤和冻伤 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第第1 1节节热烧伤热烧伤 烧烧伤伤(burns)(burns)通通常常指指由由热热力力、电电流流、化化学学物物质质、放放射射线线等等所所致致的的组组织织损损害害。热热烧烧伤伤 (thermal(thermal injury)injury)是是指指热热液液（水水、汤汤、油油等等）、蒸蒸气气、高高温温气气体体、火火焰焰、激激光光、炽炽热热金金属属液液体体或或固固体体（钢钢水水、钢钢锭锭等等）所所引引起
2、起的的组组织织损损害害。通通常常所所称称的的或或狭狭义义的的烧烧伤伤，一一般般指指热热力力所所造造成成的的烧烧伤伤（临临床床 上上 也也 有有 将将 热热 液液、蒸蒸 气气 所所 致致 的的 烧烧 伤伤 称称 之之 为为 烫烫 伤伤,scaldingscalding），其其他他因因子子所所致致的的烧烧伤伤则则冠冠以以病病因因称称之之，如如电电烧伤、化学烧伤等。烧伤、化学烧伤等。烧烧伤伤是是平平、战战时时的的常常见见病病之之一一，平平时时年年发发病病率率约约为为总总人人口口551010，其其中中10%10%的的患患者者需需住住院院治治疗疗。现现代代战战争争中中，由由于于武武器器的的发发展展，特特
3、别别是是燃燃烧烧武武器器的的应应用用，烧烧伤伤发发病病率率显显著著高高于于平平时时。如如果果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。一、烧伤的临床过程及病理生理特点一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。烧伤越重，其关系越密切。(一一)体液渗出期体液渗出期 (二二)急性感染期急性感染期 (三三)创面修复期创面修复期 (四四)康复期康复期(一一)体液渗出期体液渗出期 除除损损伤伤的的一一般般反反应
4、应外外，无无论论烧烧伤伤深深浅浅或或面面积积大大小小，伤伤后后迅迅速速发发生生的的变变化化为为体体液液渗渗出出 (exudation)(exudation)。体体液液渗渗出出的的速速度度，一一般般以以伤伤后后6 61212小小时时内内最最快快，持持续续24243636小小时，严重烧伤可延至时，严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。(三三)创面修复期创面修复期创面修复创面修复(wound healing)过程在伤后不久即开始。过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅严重感染的浅度和部分深度和部分深度烧伤，可自愈
5、。度烧伤，可自愈。但但度和发生严重感染的深度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大果创面较大(一般大于一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈或，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。，影响功能和外观。度烧伤和发生严重感染的深度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱
6、痂后大片创面裸露，成为开放门户，会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。消灭创面和防治感染。(四四)康复期康复期深深度度创创面面愈愈合合后后，可可形形成成瘢瘢痕痕，严严重重者者影影响响外外观观和和功功能能，需需要要锻锻炼炼、工工疗疗、体体疗
7、疗和和整整形形以以期期恢恢复复；某某些些器器官官功功能能损损害害及及心心理理异异常常也也需需要要一一恢恢复复过过程程；深深度度和和度度创创面面愈愈合合后后，常常有有瘙瘙痒痒或或疼疼痛痛、反反复复出出现现水水疱疱 (blister)(blister)，甚甚至至破破溃溃，并并发发感感染染，形形成成“残残余余创创面面”(residual”(residual wound)wound)，这这种种现现象象的的终终止止往往往往需需要要较较长长时时间间；严严重重大大面面积积深深度度烧烧伤伤愈愈合合后后，由由于于大大部部分分汗汗腺腺被被毁毁，机机体体散散热热调调节节体体温温能能力力下下降降，在在盛盛暑暑季季节节
8、，这这类类伤伤员员多多感全身不适，常需感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 正正确确处处理理烧烧伤伤，需需判判断断面面积积和和深深度度，观观察察创创面面变变化化和全身情况。和全身情况。(一一)烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1面面积积的的估估计计 是是指指皮皮肤肤烧烧伤伤区区域域占占全全身身体体表表面面积积(total body surface area)的的百百分分数数。有有多多种种估估计计方方法法。国内常用中国九分法国内常用中国九分法(role of nine)和手掌法。和手掌法。(1)中国九分法：中国九分法：(2)手掌法：
9、手掌法：中国九分法中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 (1)(1)度度烧烧伤伤(first(first degree degree burns)burns)：为为表表皮皮角角质质层层、透透明明层层、颗颗粒粒层层的的损损伤伤。局局部部红红肿肿，故故又又称称红红斑斑性性烧烧伤伤。有有疼疼痛痛和和烧烧灼灼感感，皮皮温温稍稍增增高高，3 35 5天天后后局局部部由由红红转转淡淡褐褐色色，表表皮皮皱皱缩缩脱脱落落
10、愈愈合合。可可有有短短时时间间色色素素沉沉着着，不留瘢痕。不留瘢痕。（2 2）度烧伤度烧伤(second degree burns)(second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅）浅度烧伤度烧伤(superficial partial thickness burns)伤伤及及真真皮皮浅浅层层，部部分分生生发发层层健健在在。局局部部红红肿肿，有有大大小小不不一一水水疱疱，内内含含黄黄色色或或淡淡红红色色血血浆浆样样液液体体或或蛋蛋白白凝凝固固的的胶胶冻冻物物。去去除除水水疱疱腐腐皮
11、皮后后，可可见见创创面面潮潮红红、脉脉络络状状或或颗颗粒粒状状扩扩张张充充血血的的毛毛细细血血管管网网，伤伤后后12天天更更明明显显。创创面面质质地地较较软软，温温度度较较高高，疼疼痛痛剧剧烈烈，痛痛觉觉敏敏感感。若若无无感感染染等等并并发发症症，约约2周周可可愈愈。愈愈后后短短期期内内可可有有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅浅度烧伤度烧伤 2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)伤伤及及真真皮皮乳乳头头层层以以下下，但但仍仍残残留留部部分分网网状状层层。局局部部肿肿胀胀，间间或或有有较较小小水水疱疱。去去除除表表
12、皮皮后后，创创面面微微湿湿、微微红红或或红红白白相相间间，触触之之较较韧韧，感感觉觉迟迟钝钝，温温度度较较低低，拔拔毛毛感感疼疼痛痛。可可见见针针孔孔或或粟粟粒粒般般大大小小红红色色小小点点，伤伤后后12天天更更为为明明显显，系系汗汗腺腺及及毛毛囊囊周周围围毛毛细细血血管管扩扩张张所所致致。如如见见扩扩张张充充血血或或栓栓塞塞的的小小血血管管枝枝(真真皮皮血血管管丛丛充充血血或或栓栓塞塞)，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)由由于于各各部部位位真真皮皮的的厚厚度度不不一一，深深度度烧烧伤伤临临床床变变异异
13、较较多多，浅浅的的接接近近浅浅度度，深深的的临临界界度度。由由于于残残存存真真皮皮内内毛毛囊囊、汗汗腺腺等等皮皮肤肤附附件件，仍仍可可再再生生上上皮皮。如如无无感感染染，一一般般3 34 4周周可可自自行行愈愈合合。但但因因深深度度创创面面在在未未被被增增殖殖的的上上皮皮小小岛岛覆覆盖盖之之前前，已已有有一一定定量量的的肉肉芽芽组组织织形形成成，故故愈愈合合后后可可有有瘢瘢痕痕和和瘢瘢痕痕收收缩缩引引起起的的局局部部功功能能障障碍碍。还还由由于于愈愈合合后后的的上上皮皮多多脆脆弱弱，缺缺乏乏韧韧性性和和弹弹性性，摩摩擦擦后后易易出出现现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发
14、生残余创面的原因之一。深深度烧伤度烧伤3）度烧伤度烧伤(third degree burns)全全层层皮皮肤肤烧烧伤伤，可可深深达达肌肌肉肉甚甚至至骨骨骼骼、内内脏脏器器官官等等。皮皮肤肤坏坏死死、脱脱水水后后形形成成焦焦痂痂(eschar)，故故又又称称为为焦焦痂痂型型烧烧伤伤。创创面面蜡蜡白白或或焦焦黄黄，甚甚至至炭炭化化。硬硬如如皮皮革革，干干燥燥，无无渗渗液液，发发凉凉，针针刺刺和和拔拔毛毛无无痛痛觉觉。可可见见粗粗大大栓栓塞塞的的树树枝枝状状血血管管网网(真真皮皮下下血血管管丛丛栓栓塞塞)，以以四四肢肢内内侧侧皮皮肤肤薄薄处处较较为为典典型型。但但有有时时需需待待12天天焦焦痂痂干干
15、燥燥后后方方显显示示，特特别别是是烫烫伤伤。由由于于皮皮肤肤及及其其附附件件全全部部被被毁毁，34周周后后焦焦痂痂脱脱落落，创创面面修修复复有有赖赖于于手手术术植植皮皮或或上上皮皮自自创创缘缘健健康康皮皮肤肤生生长长。愈愈合合后后多多形形成成瘢瘢痕痕，正正常常皮皮肤功能丧失，且常造成畸形肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。度烧伤度烧伤 对对烧烧伤伤深深度度的的估估计计，目目前前也也有有“四四度度五五分分法法”，与与三三度度四四分分法法的的不不同同之之处处在在于于将将三三度度四四分分法法度度烧烧伤伤中中损损伤伤达达深深筋筋膜膜以以下下的的烧烧伤伤，称称为为度烧伤（度烧伤（fort
16、h degree burns）。）。(二二)烧伤严重程度烧伤严重程度目前多采用目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤轻度烧伤(mild degree burns)面积在面积在9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。中中度度烧烧伤伤(moderate degree burns)总总面面积积在在10%29%之间的之间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不足度烧伤面积不足10%。重重度度烧烧伤伤(severe degree burns)烧烧伤伤面面积积在在30%49%，或或度度烧烧伤伤面面积积在在10%19%之之间间，或或烧烧伤伤面面积积不不足足30%，但但有有下
17、下列列情情况况之之一一者者：全全身身情情况况较较重重或或已已有有休休克克；较较重重的的复合伤；复合伤；中、重度吸入性损伤。中、重度吸入性损伤。特特重重烧烧伤伤(major burns)总总面面积积在在50%以以上上；或或度度烧烧伤伤面积面积20%以上。以上。三、现场急救三、现场急救灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小
18、面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中水下淋洗或浸入水中(水温一般为水温一般为151520)20)，或，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需疗停止后不再有剧痛为止，多需0.50.51 1小时。小时。灭火后的处理灭火后的处理检检查查有有无无心心跳跳、呼呼吸吸停停止止及及大大出出血血、窒窒息息、开开放放性性气气胸胸、严严重重中中毒毒等等危危及及患患者者生生命命的的情情况况。同同时时将将患患者者撤撤离离现现场场。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、镇镇静静止止
19、痛痛；初初步步估估计计烧烧伤伤面面积积和和深深度度,判判断断伤伤情情。注注意意有有无无吸吸入入性性损损伤伤、复复合合伤伤等等；用用敷敷料料或或用用清清洁洁衣衣服服、被被单单等等包包扎扎创创面面，防防止止污污染染及及搬搬运运过过程程中中再再损损伤伤；处处理理复复合合伤伤；补补液液治治疗疗，现现场场不不具具备备输输液液条条件件者者，可可口口服服含含盐盐饮饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。料，防单纯大量饮水发生水中毒。在在现现场场急急救救后后，轻轻患患者者即即可可转转送送。烧烧伤伤面面积积较较大大者者,如如不不能能在在伤伤后后1 12 2小小时时内内送送到到附附近近医医院院，应应在在原原单单位位积积极
20、极抗抗休休克治疗，待休克被控制后再转送。克治疗，待休克被控制后再转送。四、烧伤的早期处理四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理 1 1一一般般处处理理 疼疼痛痛较较明明显显者者，给给予予镇镇静静止止痛痛剂剂，口口服服或或静静脉脉补补液液，如如无无禁禁忌忌，可可酌酌情情进进食食。使使用用抗抗生生素素和和破破伤风抗毒素。伤风抗毒素。2 2创创面面初初期期处处理理 剃剃净净创创面面及及其其附附近近毛毛发发，擦擦净净周周围围健健康康皮皮肤肤，用用灭灭菌菌水水或或消消毒毒液液冲冲洗洗创创面面，用用纱纱布布轻轻轻轻拭拭净净污污垢垢或或异异物物，忌忌刷刷洗洗或或用用力力擦擦洗洗创
21、创面面。浅浅度度创创面面的的完完整整水水疱疱皮皮予予以以保保留留，已已脱脱落落及及深深度度创创面面的的水水疱疱皮皮均均应应移移除除。根根据据情情况况选选择择包包扎扎(dressing)(dressing)、暴暴露露 (exposure)(exposure)或或半暴露半暴露(semi-exposure)(semi-exposure)治疗。治疗。方方法法：根根据据烧烧伤伤面面积积、深深度度、部部位位及及污污染染或或感感染染情情况况考考虑虑。烧烧伤伤面面积积大大者者一一般般趋趋向向采采用用暴暴露露，面面积积小小者者多多趋趋向向于于包包扎扎。深深度度、度度烧烧伤伤，除除面面积积小小的的外外，宜宜用用暴
22、暴露露；浅浅度度烧烧伤伤，宜宜用用包包扎扎。四四肢肢多多考考虑虑包包扎扎；头头面面、颈颈、会会阴阴、臀臀等等部部位位由由于于不不易易包包扎扎，且且局局部部分分泌泌排排泄泄物物也也易易污污染染敷敷料料，均均宜宜施施行行暴暴露露；躯躯干干部部烧烧伤伤，面面积积大大而而深深者者趋趋向向于于暴暴露露，面面积积小小而而浅浅者者趋趋向向于于包包扎扎。严严重重污污染染的的创创面面宜宜用用暴暴露露。包包扎扎创创面面感感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确
23、实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。根据伤员神志及全身根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。根据当时当地的环根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；
24、成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。件，有选择性地先多采用暴露疗法。3包包扎扎疗疗法法 有有保保护护创创面面、防防止止创创面面干干燥燥，防防止止再再损损伤伤、减减轻轻疼疼痛痛、减减少少污污染染和和及及时时引引流流创创面面渗渗液液的的作作用用。清清创创后后，先先放放一一层层灭灭菌菌吸吸水水纱纱布布或或其其它它生生物物敷敷料料，外外加加脱脱脂脂纱纱布布多多层层（厚厚度度约约23cm）均均匀匀加加压压包包扎扎。包包扎扎的的范范围围宜宜超超出出创创周周5cm。早早期期污污染染不不重重的的浅浅度度烧
25、烧伤伤，如如无无感感染染迹迹象象，可可争争取取一一次次包包扎扎即即愈愈合合；深深度度烧烧伤伤一一般般应应在在2天天左右更换敷料。左右更换敷料。4暴暴露露疗疗法法 是是将将创创面面暴暴露露于于干干燥燥空空气气中中,使使创创面面的的渗渗液液及及坏坏死死组组织织干干燥燥成成痂痂，以以暂暂时时保保护护创创面面。要要求求环环境境清清洁洁、温温暖暖、干干燥燥，室室温温3032，相相对对湿湿度度40%，接接触触创创面面用用品品应应灭灭菌菌。通通常常在在48小小时时后后形形成成干干痂痂。痂痂壳壳形形成成后后要要勤勤翻翻身身，防防止止长长期期受受压压，有有痂痂下下感感染染时时，应应及及时时引引流流。实实施施暴暴
26、露露疗疗法法的的早早期期，也也可可涂涂以以收收敛敛性性较较强强的的中中草草药药制制剂剂，促促使使创创面面干干燥燥成成痂痂。也也可可涂涂布布1%磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银霜霜剂剂、碘碘伏伏等外用抗菌药物。等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检
27、查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积根据烧伤面积(、度度)和体重拟定抗和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切于平稳后进行创面初期处理或切(削削)痂手术，痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对
28、环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽应尽早行早行焦痂切开减张术焦痂切开减张术(escharotomy)。2烧伤休克的防治烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：发生或减轻其严重程度。主要措施有：（1）补液治疗补液治疗(fluid replace
29、ment)1）补补液液公公式式：伤伤后后第第1个个24小小时时补补液液量量：成成人人每每1%、度度烧烧伤伤面面积积每每kg体体重重补补充充胶胶体体液液0.5ml和和电电解解质质液液1ml，另另加加基基础础水水分分2000ml。伤伤后后8小小时时内内输输入入一一半半,后后16小小时时补补入入另另一一半半。伤伤后后第第2个个24小小时时补补液液量量：胶胶体体及及电电解解质质均均为为第第1个个24小小时时实实际际输输入入量量的的一一半半，另另加加水水分分2000ml。上上述述补补液液公公式式，只只是是估估计计量量，应应仔仔细细观观察察患患者者尿尿量量(应应达达1mlkgh)、精精神神状状态态、皮皮肤
30、肤黏黏膜膜色色泽泽、血血压压和和心心率率、血血液液浓浓缩缩等等指指标标，有有条条件件者者可可监监测测肺肺动动脉脉压压、肺肺动动脉脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。2）液液体体的的选选择择：胶胶体体：包包括括血血浆浆、血血浆浆代代用用品品如如右右旋旋糖糖酐酐、羟羟乙乙基基淀淀粉粉、4%琥琥珀珀酰酰明明胶胶等等。有有下下列列情情况况,可可考考虑虑输输全全血血：补补液液后后休休克克无无明明显显好好转转，血血细细胞胞压压积积低低于于40%；大大面面积积深深度度烧烧伤伤或或深深度度电电烧烧伤伤，红红细细胞胞破破坏坏严严重重者者，合合并并
31、出出血血者者；血血浆浆来来源源困困难难时时。电电解解质质溶溶液液：选选用用平平衡衡盐盐溶溶液液,可可按按2份份等等渗渗盐盐水水和和1份份等等渗渗碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液的的比比例例补补充充,或或给给予予乳乳酸酸林林格格液液。水水分分:5%10%葡葡萄糖溶液。萄糖溶液。3）延迟复苏）延迟复苏(delayed resuscitation)患患者者的的补补液液治治疗疗：延延迟迟复复苏苏是是指指因因种种种种原原因因，烧烧伤伤后后未未予予及及时时补补液液或或补补液液不不足足，入入院院时时已已有有明明显显休休克克者者。可可在在有有创创血血流流动动力力指指标标严严密密监监护护下下，按按以以下下公公式式进进行
32、行快快速速补补液液治治疗疗，即即于于入入院院后后12小小时时内内补补足足按按公公式式计计算算应应该该补补充充的的液液体体量量,以以尽尽快快改改善善组组织织灌灌流流，使使心心输输出出量量和和血血压压接接近近正正常常水水平。同时，还应积极采用其它综合措施。平。同时，还应积极采用其它综合措施。第第一一个个24小小时时预预计计补补液液量量=实实际际TBSA()体体重重(kg)2.6m1（胶胶体体与与电电解解质质之之比比为为1:1，各各为为1.3 m1），另另加加水水分分=2000mL。在在有有创创血血流流动动力力指指标标严严密密监监护护下下，复复苏苏的的前前2h将将第第一一个个24小小时时液液体体总总
33、量量的的12快快速速补补入入，另另12于余下时间均匀补入。于余下时间均匀补入。第第二二个个24小小时时预预计计补补液液量量=实实际际TBSA()体体重重(kg)1ml（胶胶体体与与电电解解质质之之比比为为1:1，各各为为0.5 m1），另另加水分加水分2000 ml。于。于24小时内均匀补入。小时内均匀补入。4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在
34、不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在血浆白蛋白在30g/L以上。以上。近近年年来来的的研研究究发发现现，严严重重烧烧伤伤后后即即早早出出现现的的心心肌肌损损害害和和功功能能降降低低可可能能参参与与了了烧烧伤伤休休克克的的发发生生和和发发展展，因因此此提提出出了了“容容量量补补充充”加加“动动力力扶扶持持”的的烧烧伤伤休休克克复复苏苏方方案案，即即按按照照传传统统补补液液公公式式补补充充丧丧失失的的
35、液液体体量量的的同同时时，给给予予心心肌肌保保护护或或心心力力扶扶持的药物，增强心脏的循环持的药物，增强心脏的循环“动力动力”功能。功能。（2）保保持持良良好好的的呼呼吸吸功功能能：主主要要是是保保持持呼呼吸吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。道通畅，维持良好的气体交换和氧供。（3）镇镇静静止止痛痛：剧剧痛痛和和烦烦躁躁可可加加重重休休克克，故故镇镇静静止止痛痛对对休休克克的的防防治治有有辅辅助助作作用用。应应注注意意的的是是，血血容容量量不不足足可可使使脑脑缺缺氧氧而而烦烦躁躁不不安安，此此时时需需注注意意补充血容量。补充血容量。（4）其其他他药药物物治治疗疗：经经过过上上述述积积极极处处理
36、理后后，若若休休克克仍仍不不能能纠纠正正，可可使使用用其其它它药药物物，包包括括强强心心药药物物、血血管管活活性性药药物物、皮皮质质激激素素等等。烧烧伤伤休休克克时时常常有有心心肌肌器器质质性性损损害害（休休克克心心），是是休休克克期期心心功功能能降降低低的的原原因因之之一一。扶扶持持心心功功能能、改改善善心心肌肌营营养养与与代代谢谢有有助助于于纠纠正正血血流流动动力力紊紊乱乱、改改善组织器官灌流。善组织器官灌流。五、烧伤创面的处理五、烧伤创面的处理 (一一)浅度创面的处理浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅浅度度烧烧伤伤创创面面除除止止痛
37、痛外外，主主要要是是防防止止感感染染，促促其其早早日日愈愈合合。可可采采用用暴暴露露、半半暴暴露露或或包包扎扎疗疗法法。创创面面可可应应用用中中、西西药药物物。如如有有感感染染，一一般般可可采采用用淋淋洗洗、湿湿敷敷等等方方法法清清洁洁创创面面，全全身身使使用用抗抗生生素素以以控控制制感感染染。如如原原系系包包扎扎，创创面面感感染染较较重重时时，可可改改用用半半暴暴露露或或暴暴露露疗法。疗法。（二）深度创面的处理（二）深度创面的处理尽尽可可能能采采取取暴暴露露疗疗法法，如如需需包包扎扎，一一般般不不宜宜超超过过35天天。对对10%以以下下的的小小面面积积深深度度烧烧伤伤，全全身身情情况况稳稳定
38、定者者，应应争争取取早早期期一一次次手手术术去去痂痂（切切、削削痂痂），用用自自体体皮皮全全覆覆盖盖。中中小小面面积积烧烧伤伤无无休休克克者者，可可在在伤伤后后立立即即切切痂痂，如如有有休休克克或或深深度度不不易易判判明明时时，则则应应在在休休克克基基本本被被纠纠正正后后进进行行。烧烧伤伤面面积积30%以以上上者者，一一般般应应于于伤伤后后48小小时时后后，待待血血流流动动力力方方面面和和全全身身情情况况趋趋于于稳稳定定时时再再行行切切痂痂。但但如如果果有有良良好好的的心心、肺肺及及血血流流动动力力学学监监护护，且且患患者者伤伤前前体体质质较较好好，也也可可于于迅迅速速补补充充血血容容量量后后
39、早早期期切切痂痂。手手术术可可一一次次或或分分次次进进行行，一一般般每每次次切切除除面面积积以以15%30%为为宜宜。在在良良好好血血流流动动力力监监护护下下，甚甚至可将至可将60%左右的左右的度创面一次全部切除。度创面一次全部切除。1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)是是将将深深度度烧烧伤伤的的皮皮肤肤连连同同皮皮下下脂脂肪肪一一起起于于伤伤后后早早期期切切除除。主主要要用用于于度度烧烧伤伤及及手手与与关关节节等等功功能能部部位位的的深深度度烧烧伤伤。头头面面部部不不肯肯定定的的度度烧烧伤伤，一一般般伤伤后后不不立立即即切切痂痂。切切痂痂平平面面除除手手背背及及颜颜面面外外，一一般
40、般达达深深筋筋膜膜，若若筋筋膜膜和和肌肌肉肉有有坏坏死死，应应一一并并切切除除。度度烧烧伤伤周周围围的的少少量量深深度度创创面面通通常常亦亦同同时时切切除除。切切痂痂后后，创创面面一一般般应应立立即即用用自自体体皮皮和和/或或异异体体(异异种种)皮皮全全覆覆盖盖，以以免免创创面面外外露露，增增加加感感染染机机会会。有有充充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖基本愈合基本愈合基本愈合基本愈合2削痂植皮削痂植皮(tangential excision)用用辊辊轴轴取取皮皮刀刀将将深深度度坏坏死死组组织织削
41、削除除，使使之之成成为为健健康康或或近近乎乎健健康康的的创创面面，然然后后用用皮皮片片覆覆盖盖，达达到到封封闭闭创创面面的的目目的的。主主要要适适用用于于深深度度烧烧伤伤。对对削削痂痂后后组组织织是是否否健健康康的的辨辨认认方方法法是是：在在用用止止血血带带下下，健健康康真真皮皮为为乳乳白白或或磁磁白白色色、致致密密，有有光光泽泽、血血管管无无栓栓塞塞，放放松松止止血血带带则则出出血血活活跃跃，密密布布针针尖尖样样出出血血点点。创创面面较较浅浅者者，单单纯纯用用抗抗生生素素溶溶液液纱纱布布包包扎扎即即可可，但但如如自自体体皮皮源源充充足足，功功能能部部位位仍仍以以采采用用大大张张中中厚厚自自体
42、体皮皮移移植植为为好好；较较深深者者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。削痂植皮削痂植皮 3蚕蚕食食脱脱痂痂 即即自自然然脱脱痂痂。一一般般于于伤伤后后3周周左左右右进进行行。当当焦焦痂痂或或痂痂皮皮与与其其深深部部组组织织分分离离后后，从从焦焦痂痂边边缘缘开开始始，在在其其深深面面剪剪断断纤纤维维带带，尽尽量量减减轻轻对对创创基基的的损损伤伤，以以减减少少细细菌菌和和毒毒素素入入血血的的机机会会。脱脱痂痂后后一一般般为为新新鲜鲜肉肉芽芽创创面面，经经淋淋洗洗、快快速速湿湿敷敷后后，应应尽尽早早植植皮皮全全覆覆盖盖。若若肉肉芽芽创创面面感感染染重重，或
43、或有有侵侵蚀蚀现现象象，可可待待感感染染控控制制，坏死组织脱净后再行植皮。坏死组织脱净后再行植皮。4药药物物脱脱痂痂 较较少少采采用用。临临床床上上使使用用的的有有多多种种消消化化酶酶，如如蛋蛋白白酶酶、胶胶原原酶酶等等，也也有有中中草草药药，如如水水火火烫烫伤伤膏膏、水水火火烫烫伤伤膏膏加加10%化化腐腐生生机机散散等等。每每次次脱脱痂痂面面积积应控制在体表面积的应控制在体表面积的5%左右。左右。（三）植皮术（三）植皮术多多数数深深度度烧烧伤伤创创面面均均需需采采用用游游离离皮皮片片移移植植(free skin grafting)才才能能愈愈合合。某某些些特特殊殊原原因因或或特特殊殊部部位位
44、的的烧烧伤伤如如局局限限性性深深度度电电烧烧伤伤或或热热压压伤伤等等，需需采采用用皮皮瓣瓣(flap)修修复复。常常用游离皮移植的方法有：用游离皮移植的方法有：1大大张张中中厚厚自自体体皮皮移移植植 多多用用于于手手等等功功能能部部位位切切、削削痂痂后后的的创创面面及及清清创创彻彻底底的的肉肉芽芽创创面面、颜颜面面部部深深度度烧烧伤伤创创面面等等。用用鼓鼓式式或或电电动动取取皮皮机机或或取取皮皮刀刀切切取取中中厚厚自自体体皮皮，覆覆盖盖于于创创面面，将将皮皮片片边边缘缘缝缝合合。缝缝合合时时，应应使使皮皮片片保保持持一一定定张张力力，使使之之紧紧贴贴创创面面，然然后后加加压压包包扎扎，一一般般
45、7天天左左右右更更换换包包扎扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。2小小片片或或邮邮票票状状自自体体皮皮移移植植 将将较较大大的的刃刃厚厚皮皮片片剪剪成成如如邮邮票票状状大大小小，移移植植于于受受区区创创面面，间间距距0.5cm1.0cm，如如皮皮源源充充裕裕，则则不不留留间间隙隙。此此法法多多用用于于自自体体皮皮源源充充足足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。3点点状状植植皮皮 将将刃刃厚厚皮皮片片剪剪(或或压压皮皮机机压压切切)成成0.30.5cm大大小小的的方方形形皮皮片片，如如皮皮源源较较多
46、多，也也可可稍稍大大，散散在在移移植植于于创创面面，间间距距0.51.0cm，也也可可密密植植。主主要要优优点点是是易易于于存存活活，节节约约皮皮源源，较较适适用用于于大大面面积积烧烧伤伤。但但瘢瘢痕痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。4自自、异异体体(异异种种)皮皮相相间间混混植植 将将异异体体(异异种种)皮皮剪剪成成宽宽0.71.0cm的的条条状状或或邮邮票票状状，自自体体皮皮剪剪成成条条状状或或0.30.5cm点点状状，两两者者相相间间密密植植于于烧烧伤伤创创面面，使使烧烧伤伤创创面面得得到到初初步步全全覆覆盖盖。一一般般于于1421天天，异异体
47、体皮皮覆覆盖盖的的创创面面可可由由两两侧侧的的自自体体皮皮片片扩扩展展得得到到覆覆盖盖，异异体体皮皮的的表表皮皮和和浅浅层层真真皮皮变变为为干干痂痂而而脱脱落落，残残留留的的异异体体真真皮皮被被自自体体上上皮皮所所覆覆盖盖，最最后后被被吸吸收收消消失失，多多不不出出现现创创面面。但但如如果果创创面面在在异异体体皮皮被被排排斥斥前前未未被被扩扩展展的的自自体体表表皮皮覆覆盖盖，则则仍仍可可出出现现创创面，需换药和再植自体皮。面，需换药和再植自体皮。5大大张张异异体体(种种)皮皮开开洞洞嵌嵌植植点点状状自自体体皮皮 适适用用于于广广泛泛深深度度烧烧伤伤大大面面积积切切、削削痂痂后后的的创创面面。方
48、方法法是是先先将将大大张张开开洞洞(洞洞的的直直径径0.5cm，间间距距1cm)的的异异体体(种种)皮皮移移植植于于已已切切、削削痂痂的的创创面面，缝缝合合包包扎扎。2天天后后打打开开观观察察，若若异异体体(种种)皮皮存存活活，即即于于开开洞洞处处嵌嵌植植点点状状自自体体皮皮（图图20-8，采采用用7年年制制图图21-8），待待异异体体(种种)皮皮溶溶解解脱脱落落时时，自自体体皮皮多多已已扩扩展展并并覆覆盖盖创创面面。也也可可于于移移植植异异体体皮皮的的同同时时嵌嵌植植自自体体皮皮。用用此此法法植植皮皮一一般般可可扩大自体皮面积约扩大自体皮面积约810倍。倍。大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植
49、点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮 6微微粒粒皮皮移移植植 为为一一种种解解决决自自身身皮皮源源不不足足的的方方法法。将将自自体体皮皮片片用用剪剪刀刀或或碎碎皮皮机机剪剪成成1mm以以下下的的微微小小皮皮粒粒，置置等等渗渗盐盐水水中中做做成成悬悬液液，将将皮皮浆浆均均匀匀涂涂布布于于异异体体(种种)皮皮真真皮皮面面，再再植植于于切切痂痂创创面面，自自体体皮皮粒粒即即在在异异体体(种种)皮皮保保护护下生长并扩展融合成片。下生长并扩展融合成片。微粒皮移植微粒皮移植123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖 7网网状状皮皮移移植植(mesh graft)将将切切取取的的大大张张中中厚厚自自体体皮皮，
50、用用尖尖刀刀或或在在网网状状切切皮皮机机上上切切出出相相间间错错位位的的密密集集孔孔洞洞，拉拉开开皮皮片片成成为为网网状状(面面积积可可增增大大36倍倍)，移移植植于于创创面面（图图20-9，采采用用7年年制制图图21-9）。其其优优点点是是：节节约约植植皮皮时时间间；与与小小片片自自体体皮皮不不同同，网网状状皮皮仍仍有有一一定定连连续续性性，其其网网络络可可分分割割瘢瘢痕痕，挛挛缩缩相相对对较较轻轻。网网状状皮皮移移植植后后，上上面面最最好好覆覆盖盖异异体体(种种)皮皮等等，以以减减少少感感染染机机会会，提提高高存存活活率。率。网状皮植皮技术网状皮植皮技术 8培养表皮细胞膜片移植培养表皮细胞