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1、内科学课件 肺血栓栓塞症第1页，本讲稿共81页静脉血栓栓塞症venous thromboembolism,VTE深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)第2页，本讲稿共81页肺栓塞(pulmonary embolism，PE)各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合症的总称第3页，本讲稿共81页肺栓塞肺血栓栓塞症PTE（最常见的类型）脂肪阻塞综合症 羊水栓塞空气栓塞第4页，本讲稿共81页PTE来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支特征：肺循环和呼吸功能障碍第5页，本讲稿共81页肺梗死(
2、pulmonary infarction,PI)肺动脉发生阻塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。第6页，本讲稿共81页流行病学西方国家 DVT的年发病率1.0 PTE年发病率0.5美国 心肌梗塞：PTE=5：1 PTE成为其第三位死亡原因未经治疗的PTE的病死率为25%30%第7页，本讲稿共81页危险因素危险因素静脉血流淤积静脉系统内皮损伤血液高凝状态的因素。第8页，本讲稿共81页危险因素原发性因素：遗传变异V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等反复静脉血栓形成和栓塞40岁以下，有家族倾向继发性危险因素：后天获得包括骨
3、折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、真性红细胞增多症、高龄等。对未发现明确危险因素者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素如恶性肿瘤等。第9页，本讲稿共81页病理和病理生理第10页，本讲稿共81页PTE的血栓来源下腔静脉经路:大部分来源于下肢深静脉，尤其掴静脉上端到髂静脉段，盆静脉丛上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种操作使血栓较前增多右心室：比例较小第11页，本讲稿共81页部位可为单一部位，也可是多部位多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见更易发生于右侧和下肺叶。第12页，本讲稿共81页对循环的影响肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功能体循环低血压或休克冠脉供血下降
4、诱发心绞痛第13页，本讲稿共81页呼吸功能不全低氧血症代偿性过度通气（低碳酸血症）相对性低通气第14页，本讲稿共81页慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。第15页，本讲稿共81页临床表现 第16页，本讲稿共81页症 状 呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛 40-70%）心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸第17页，本讲稿共81页肺梗死三联
5、症同时出现呼吸困难、胸痛、咯血不足30%第18页，本讲稿共81页体 征呼吸系统体征循环系统体征其它：发热，多为低热，少数达38以上第19页，本讲稿共81页呼吸系统体征呼吸急促，发绀肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。第20页，本讲稿共81页循环系统体征心动过速血压变化，严重时血压下降甚至休克。颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。第21页，本讲稿共81页DVT的症状与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT,其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重需注意约半数以上患者无自觉症状和
6、明显体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别。第22页，本讲稿共81页双侧下肢的周经测量大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 双侧相差大于1cm 有意义第23页，本讲稿共81页诊断程序三步骤疑诊确诊求因第24页，本讲稿共81页疑诊PTE出现症状、体征者进行如下检查血浆D-二聚体动脉血气分析心电图 X线胸片 超声心动图下肢深静脉超声第25页，本讲稿共81页血浆血浆D-二聚体二聚体若小于500ug,（99.9%）除外急性PET增高不能诊断急性PET第26页，本讲稿共81页动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大第27页，本讲稿共81页心电图心电图最常见的
7、改变为窦速可出现V1V4的T波倒置ST段异常SQT完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位第28页，本讲稿共81页X线胸片线胸片肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。第29页，本讲稿共81页超声心动图超声心动图提示诊断和除外其他心血管疾患发现血栓右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）右心室或右心房扩大、室间隔左移近端肺动脉扩张若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚第3
8、0页，本讲稿共81页确诊PTE对疑诊病例安排进一步检查，下列一项阳性即可明确诊断。螺旋螺旋CT、CTPA放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描磁共振显像磁共振显像(MRI)肺动脉造影肺动脉造影第31页，本讲稿共81页螺旋螺旋CTCT肺动脉造影（CT-PA）能发现能发现段以上段以上肺动脉内的肺动脉内的血栓，是最常用的血栓，是最常用的PTE确诊手段之一。确诊手段之一。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失第32页，本讲稿共8
9、1页放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配可将扫描结果分为三类（1）高度可能：至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；具有诊断意义（2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。第33页，本讲稿共81页磁共振显像磁共振显像(MRI)MRPA(MRI肺动脉造影)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。可用于对碘过敏者。第34页，本讲稿共81页肺动脉造影肺动脉造影：金标准l直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断l间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，
10、静脉回流延迟第35页，本讲稿共81页求 因寻找PTE的成因和危险因素疑诊PTE，无论是否有DVT症状，均应进行体检，及特殊检查。以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。第36页，本讲稿共81页第37页，本讲稿共81页鞍状血栓第38页，本讲稿共81页轨道征第39页，本讲稿共81页段及亚段肺栓塞第40页，本讲稿共81页段及亚段肺栓塞LA9+10第41页，本讲稿共81页通气通气/灌注扫描灌注扫描 高度可能高度可能第42页，本讲稿共81页CTV第43页，本讲稿共81页CTV第44页，本讲稿共81页鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性肺动脉高压主动脉夹层其它原因所致的胸腔积液其它原因所致的昏厥其它原因所
11、致的休克第45页，本讲稿共81页PTE的临床分型第46页，本讲稿共81页急性肺血栓栓塞症大面积PTE非大面积PTE次大面积PTE亚型第47页，本讲稿共81页大面积PTE 休克和低血压为主要表现 体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础血压下降40mmHg,持续15分钟以上。第48页，本讲稿共81页非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE第49页，本讲稿共81页次大面积PTE亚型无休克和低血压临床出现右心功能不全超声心动图表现有右心室运动功能减弱第50页，本讲稿共81页慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：临床表现：慢性进展的肺动脉高压 后期出现右心衰竭影像学检
12、查慢性栓塞征象：多部位肺动脉阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块等；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg；超声心动图检查提示右心室增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。第51页，本讲稿共81页治疗方案及原则第52页，本讲稿共81页一般处理进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。第53页，本讲稿共81页呼吸循环支持治疗采用经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺对于液
13、体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。第54页，本讲稿共81页溶栓治疗第55页，本讲稿共81页溶栓适用症大面积PTE对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功能均正常者的病例，不推荐溶栓。第56页，本讲稿共81页禁 忌 证第57页，本讲稿共81页绝对禁忌证有活动性出血近期自发性颅内出血第58页，本讲稿共81页相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手糖尿病出血性视网膜病变难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg,舒张
14、压110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数100109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全；第59页，本讲稿共81页溶栓时间窗一般定为14天以内对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓。第60页，本讲稿共81页溶栓治疗的并发症出血最严重的是颅内出血，发生率约1%2%。第61页，本讲稿共81页常用的溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。第62页，本讲稿共81页溶栓方案与剂量第63页，本讲稿共81页尿激酶（UK）负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg.h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时第64
15、页，本讲稿共81页链激酶（SK）负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/kg持续静滴24小时SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。第65页，本讲稿共81页重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg持续静脉滴注2小时以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗第66页，本讲稿共81页溶栓注意事项当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素，但以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗。溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次PT(凝血酶原时间)或APTT（活化部分凝血活酶时间），当其水平下降至正常值2倍时，即应开始规范性肝素治疗。溶栓后，应动态观察临床及
16、相关辅助检查，评估溶栓疗效。第67页，本讲稿共81页抗凝治疗第68页，本讲稿共81页抗凝血药物肝素低分子肝素华法林。第69页，本讲稿共81页普通肝素的推荐用法予30005000iu或按80 iu/kg静注，继之以18 iu/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每46小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定剂量后，改每天测定APTT一次因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用肝素的第35天必须复查血小板计数。第70页，本讲稿共81页低分子肝素的用法根据体重给药不需监测APTT和调整剂量。第71页，本讲稿共81页肝素和低分子肝素需
17、至少应用5天某些情况下至少要用10天或更长，如大面积PTE或髂股静脉血栓第72页，本讲稿共81页华法林在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.05.0mg由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用45天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至正常值的1.52.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。一般口服华法林疗程至少为36个月第73页，本讲稿共81页华法林的主要并发症出血可用维生素k诘抗妊娠前3个月和最后6周禁用华发林，可用肝素或低分子肝素治疗。第74页，本讲稿共81页肺动脉血栓摘除术风险大，死亡率高，
18、需要较高技术条件仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况。致命性肺动脉主干 主要分支堵塞的大面积PTE 有溶栓禁忌症者。第75页，本讲稿共81页肺动脉导管碎解和抽吸血栓适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE,并存在以下情况者溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件者。第76页，本讲稿共81页放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华发林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。第77页，本讲稿共81页慢性血栓栓塞型肺动脉高压的治疗若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。第78页，本讲稿共81页预防第79页，本讲稿共81页存在DVT-PTE危险因素的病例机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华发林第80页，本讲稿共81页谢谢第81页，本讲稿共81页