《流行病学》实习指导.doc

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1、实习一 描述性研究 【目得】 掌握描述性研究得概念;熟悉描述性研究得调查方法与设计得主要内容， 了解其原理、用途与优缺点。掌握 Epi infor 、 Epidata 等相关软件在流行病学调查得设计 与开展中得应用技能。 【时间】 ,学时 【内容】 一、现况调查得基本原理 现况调查也称横断面调查， 就是一种常用得流行病学调查研究。 根据不同研究目得， 既可进行普查，也可进行抽样调查。现况调查属于描述性研究，即收集研究人群中某疾 病或健康状态特征资料，以阐明其在人群中得分布与流行特征。有时，现况研究同时也 可以收集不同变量之间就是否可能存在联系得资料。 【课题一】 为了解老年人中多发病得患病情况

2、， 某市于 1982 年组织医务人员对该 市七区一郊得九各地段随机抽取 60 岁及以上老年人 6393 名(其中市区 5866 名，郊区 527 名)进行了调查，其中部分结果见表 1-1。 表 1-1 1982 年某市老年人多发病患病情况 市区 郊区 患病人数 患病率(,) 患病人数 患病率(,) 疾病 高血压 28、 76 22、77 1687 120 冠心病 、39 2、09 5316 11 脑血管病 、59 2、28 2152 12 动脉硬化 40、 39 38、52 2369 203 慢性支气管、 10 35、67 181062 188 炎 肺气肿 12、 56 30、93 737 1

3、63 糖尿病 、54 0、38 2149 2 高血脂症 32、 61 25、62 1913 135 恶性肿瘤 0、32 19 0 0 (哈尔滨市卫生防疫1985) 站， 问题 1:这就是一种什么性质得流行病学调查,就是普查，还就是抽样调查,就是 描述性得，还就是分析性得,本次调查得目得就是什么, 问题 2: 为什么在现况研究中通常只能进行患病率得计算，而不能进行发病率得计 算, 【课题二】 某作者于 1981 年对某市高校全部 45 岁及以上男性知识分子进行了一次 现况调查，共调查 971 人。主要了解肥胖、高血压、冠心病及糖尿病得患病率，以及体 重与这些疾病得关系。其中部分结果见表 1-2

4、、1-3、 表 1-2 某市 45 岁及以上男性知识分子肥胖、高血压、冠心病与糖尿病得患病率 患病人数 患病率(,) 患病人数 患病率(,) 肥胖26、 98 冠心病 94 9、68 262 , 高血压 糖尿病 64 19、 26 6、59 187 ,体重指数,体重 :注 26 者为肥胖。 姚才良等， ),? kg)/ 身高(? ( 1986) 体重与高血冠心病、糖尿病得关表 1-3 压、 系 调 体重 高血压 冠心病 糖尿病 查 人 患病指数 患病数 患病率(,) 患病数 患病率(,) 患病率(,) 数 数 ，20 7、 、27 1、 89 4106 8 55 5 2 20, 14、 8、

5、09 5、 12 371 55 82 30 19 24, 20、 9、 91 6、 03 232 47 26 23 14 26, 、 、 95 13、84 2411159 39 53 19 22 28, 36、 16、 50 6、 80 103 38 89 17 7 合计 19、 9、 68 6、 59 971 187 26 94 64 (姚才良等， 1986) 问题 1:与课题一比较，本次研究有什么特点,本次研究得目得何在,能从中 得到病因启示吗, 问题 2: 为什么现况研究一般不能检验病因假设,请结合课题一与课题二 归纳现况研究得主要用途与特点, 二、现状研究设计 现况研究只有严密得设计才

6、可能获得真实可靠得研究结果。一般现况研究设计应包 括以下几个方面: 1、确定调查研究目得; 2、确定调查研究对象，当进行抽样调查时，应确定抽样方法与样本大小; 3、确定调查研究主要内容，拟订调查表; 4、确定收集资料方法与实验室检测方法; 5、拟订资料整理分析提纲; 6、调查研究得组织管理，包括调查步骤、人员安排、经费预算、预调查等。 【课题三】 某市区卫生防疫站为摸清本社区人群中乙型肝炎表面抗原( HBsAg)携 带情况及其家庭内分布特点，拟进行一次现况研究。该市区约 16 万余人，分为 6 各街道 居委会， 每个街道居委会下设 13, 15 个居民委员会， 每个居民委员会有 1900, 2

7、100 人， 约 500 个家庭(平均每个家庭 4 口人)。该市区为一般居民，由各种职业人员组成。已知 邻区调查结果 HBsAg阳性率为 9、 5,。 问题 1: 本次调查得目得就是什么,预期分析指标有哪些, 问题 2: 根据您所确定得调查目得，本次调查应采用普查还就是抽样调查,如果采 用抽样调查，如何抽样, 问题 3: 根据所选抽样方法，确定本次调查得样本大小。 问题 4: 本次调查中可能会遇到哪些影响调查质量得因素,应如何控制与评价调查 资料得质量, 问题 5: 制定一份现况研究设计。 (摘编自连志浩主编流行病学 ，人民卫生出版社 1992) 三、流行病学调查相关软件应用技能训练 熟悉流行

8、病学调查得一般原则与步骤，掌握 Epiinfor 、 Epidata 等相关软件在流行病 学调查得设计与开展中得应用技能。该单元内容以实践训练为主。 实习二 病例对照研究 【目得】掌握病例对照研究概念，熟悉病例对照研究得设计与分析方法。 【时间】 3 学时 【内容】 【课题一】不匹配 /成组匹配资料得分析 HBV 感染与原发性肝癌关系得一项病例对照研究所获资料见表 2。 表1 HBV 感染与原发性肝癌得关系 HBV , 合计 HBV+ 病例 98 11 109 对照 49 60 109 合计 147 71 218 问题 1: HBV 感染与原发性肝癌就是否存在关联, 问题 2:计算 OR、OR

9、 得 95%CI ，计算结果说明了什么问题, 问题 3:根据上述资料能否计算 ARP 及 PARP , 【课题二】不分层多暴露水平得资料分析。 某医院一项吸烟与膀胱癌关系得病例对照研究得到如下结果。 表 2 吸咽量与膀胱癌得关系 吸烟量(支 /日) 合计 0 1 10 20 病例 24 10 22 54 110 对照 41 20 23 26 110 合计 65 30 45 80 220 问题 OR、 OR95%CI 。 请计算不同暴露水平2、 问题 2:上述计算结果说明了什么问题,并对其进行解释。 1: 得 【课题三】匹配资料得分析 某医师进行了一项关于子宫内膜腺癌得配比病例对照研究，以就是否

10、用过雌激素制 剂作为可疑病因，结果资料如下: 就是否用过激素 就是否用过激素 对子号数 病例 对照 病例 对照 , 1 + 21 + + , , 2 + 22 + 3 + + 23 + + , , 4 + 24 + , 5 + + 25 + , , , 6 + 26 7 27 + + , 8 + 28 + , , , 9 + + 29 + 10 + + 30 + + , , 11 + 31 + , , 12 + + 32 , , 13 + 33 + , 14 + 34 + + , , , 15 + 35 , , 16 36 + + , , 17 + 37 + , , , 18 + 38 , 1

11、9 + + 39 + 20 + 40 + + ,注: +就是用过雌激素， ,就是未用过雌激素 根据上述材料，请您: 问题 1:请根据资料整理出统计表 2问题 2:根据整理出得统计表计算 、OR、OR得 95%CI 问题 3:对计算结果加以解释 【课题四】某地为探讨软组织肉瘤与接触苯氧乙酸得关系，进行了一项配对病例对照研 究，共配 52 对，其中病例组与对照组均接触苯氧乙酸有 3 对，二组均未接触者 30 对， 病例组未接触而对照组接触有 3 对，请判断接触苯氧乙酸就是否会导致软组织肉瘤, 【课题五】分层资料得分析 对 435 例食管癌及 451 例对照做病例对照研究，病例中有 328 例，对照

12、中有 258 例 饮酒。 问题 1:食管癌与饮酒有无关联, 问题 2:计算饮酒者患食管癌得 OR及其 95%可信区间。 问题 3:就是否可以判断饮酒为食管癌得病因, 本例中 309名病例及 208 例对照均为吸烟者。 问题 4:吸烟与食管癌有无关联, 问题 5:计算吸烟者患食管癌得 OR及其 95%可信区间。 问题 6:就是否可以判断吸烟为食管癌得病因, 吸烟者中 260名病例及 156例对照为饮酒者; 不吸烟者中 68 名病例与 102例对照为饮酒 者。 问题 7:如何列表进行分析, 问题 8:在饮酒与食管癌得联系上，吸烟就是否为混杂因素,为什么, 问题 9:如何计算控制吸烟影响后得饮酒者患

13、食管癌得 OR及其 95%可信区间,应采用什 么进行哪些指标得计算, 【课题六】病例对照研究设计 根据提供得研究背景资料以及子宫内膜腺癌病因学得综述，按常规格式每人写出一 份病例对照研究设计书。 题目:子宫内膜腺癌得病例对照研究 目得:探讨子宫内膜腺癌得致病因素，以进行其病因学预防。 研究背景资料:研究人群为某市常住居民，该市女性人口约 500 万，其子宫内膜腺 癌发病率为 2、 2/10 万，中国女性绝经年龄在 50 岁以上(即绝经晚)得比例为 2、6%; 女性糖尿病患病率为 1%。 病例对照研究设计参考提纲: 1、研究目得及意义 本研究要解决什么问题，以及有何现实意义。 2、研究方法与研究

14、内容 (1)选用成组设计或个体匹配设计得病例对照研究; (2)研究对象得选择，病例得诊断标准及选择对照得条件与方法; ( 3)确定样本大小 (4)现场调查得方法，调查方式，调查项目，有无实验室检测项目，拟订调查表。 3、调查资料得整理与分析 (1)资料汇总图表; (2)数据统计分析方法; (3)调查资料得偏倚及其控制; (4)预期结果及其分析、讨论。 4、 开展研究工作所具备得条件及可能出现得问题 (1)课国内外研究现状; (2)有合作得研究现场与研究对象; (3)人力、物力与经费预算及准备，调查员得培训与考核，预计完成调查并写出论 文所需得时间; (4) 研究设计实施中可能遇到得问题及其解决

15、办法。 最好先做预调查， 对出现得问题 正式调查前逐一制定措施予以解决。 附:子宫内膜腺癌危险因素研究概况 子宫内膜腺癌又称子宫体癌，就是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。 子宫内膜癌(以下简称内膜癌)得发生有明显得地域差异。世界高发区为北美、北 欧等地区得国家，低发区为亚洲与非洲。比如，美国内膜癌发病率为 17、 8/10 万，而日 本仅为 0、9/10 万(世界标化人口) ，移民流行病学研究得结果表明，内膜癌发病率国际 间差异得原因在于环境因素，而不就是遗传因素。 近几十年来，内膜癌得发病率有明显得变动， 70 年代前，美国内膜癌得发病率相对 稳定，但 1970年到 1975年间，有上升得趋势

16、。许多得学者认为，这与美国 60 年代末与 70 年代初临床大量使用雌激素有关。 根据美国白人妇女内膜癌年龄别发病率统计，内膜癌多发在绝经后得妇女， 40 岁以 前少见，平均发病年龄为 56 岁。 对于内膜癌得病因，国外学者一直在进行广泛、深入得探索，但至今尚未得出肯定 得结论。目前认为:它可能与雌激素得长期刺激而缺乏足够得孕激素得对抗作用有关。 目前流行病学研究所取得得结果与这种雌激素假说吻合。研究获得得有关危险因素 主要为:肥胖、高血压、糖尿病三联症 ,未产,绝经晚 ,初潮早,月经紊乱 ;外源性雌激素得 使用等。 1、肥胖、高血压、糖尿病三联症 1966 年 Emest 在她病例对照研究中

17、分析了绝经 期妇女体重与内膜癌发生得关系 ,以及内膜癌发生前 30 年(25-29 岁) 时被研究者体重与 内膜癌发生得关系 ,并且进行了 OR值得测量,结果发现,在两个时期 (绝经期,25-29 岁) 内膜癌妇女体重明显高于对照组妇女 , 差异有显著性 , 且 OR 值随着妇女超出体重得增高 而增高 , 并且两个时期都肥胖得妇女内膜癌发生得危险性高于早期体重正常或过轻而只 绝经期肥胖得妇女。 也有许多学者认为 , 研究肥胖与内膜癌得关系应该把体重与身高联系在一起考虑 , 故 22提出了 Khosa-Love 指数(Wt /H ) ，即相对体重得指标。 这种指标研究结果也证实了肥胖与 内膜癌得

18、关系。 1982 年意大利发表得一项病例对照研究结果表明， 随着相对体重得增大， 内膜癌得 OR值增大， OR值为 3-8 。 2、月经因素 (1)绝经晚 : 许多学者报道 ,内膜癌病人得绝经年龄较晚。与正常妇女相比 ,平均绝经 年龄晚 1-5 岁。 Elwood 得研究结果表明，内膜癌得危险性随着绝经年龄得延长而增加， 如绝经年龄,岁， 49, 51岁与， 52岁得 OR值依次为 1、1、2、1、7。另有研究也 表明，妇女绝经年龄在 50 岁及以上，内膜癌发生得 OR值为 2、 0。也有人对以上得瞧法 提出疑问，认为绝经晚与内膜癌得联系可能就是由于暴露错分造成得。可能就是把已绝 经得内膜癌妇

19、女病例对照研究表明，由于内膜癌变而造成得出血问题误认为就是月经现象。但波士顿得一项 绝经晚仍能增加 60,69 岁及 70 岁以上得妇女患内膜癌得危险性， 而这些妇女内膜癌得发生就是在绝经后得 5,10 年以上。此研究否定了暴露错分得观点 而进一步证实了绝经晚与内膜癌得联系。 ( 2)初潮早:有得研究提出内膜癌病人得初潮早。, lwood 得研究表明初潮年龄小 于 12 岁得,值为 1、 6，但随着初潮年龄得增长，并未见 OR得下降，, elsey 得研究 表明，初潮早内膜癌危险性增高仅在小于 55 岁得内膜癌患者中得到证实。 (3)月经紊乱、经前期紧张征:有得研究提出，月经紊乱、经前期紧张征

20、(主要表 现为经前乳腺肿胀)与内膜癌得发生相关。但有关此类研究报道不多，目前认为，月经 紊乱与经前期紧张征可能同内膜癌无直接关系。 它们都就是体内雌激素代谢紊乱得表现， 因而间接反映了内膜癌得发生与内分泌得关系。 3、未产 早在 1941 年， ,mith 就在临床观察到了内膜癌病人未产率高达 41,得 现象。后来也有同样得报道。不少病例对照研究得结果表明也说明未产或生产次数少就 是内膜癌发生得较重要得危险因素之一。 Elwood 得研究结果表明，产次与内膜癌有强得 关联，随着产次得增加， OR 值减小，如未产、产,、产,、产,、产,及以上得 OR 值 为 1、0、 0、6、0、6、0、3、0

21、、3。但也有得病例对照研究并未得出这样得结论。Elwood 以及其她人得研究发现，已婚未产得妇女患内膜癌得危险性高于未婚妇女。 4、药物因素 ( 1)外源性雌激素:许多美国学者认为， 70 年代美国内膜癌得上升与临床上雌激素 使用量得大幅度上升有关。 1975年, mith 与 Ziel 先后发表了她们得病例对照研究结果， 认为绝经期妇女食用外源性雌性激素患内膜癌得危险性大大升高。以后，探索使用雌激 素与内膜癌得关系成为美国肿瘤学工作者得研究方向之一。此后几年连续发表得数十篇 论文中，绝大多数发现过去使用雌激素与内膜癌得发病之间有密切得关系。 OR值一般在 2、1,7、6 之间。 ( 2)口服

22、避孕药: 服序贯避孕药则使内膜癌发生危险性增高。 尤其在 Davil 得研究中， 在控制了其她与内膜癌有关并可能起混杂作用得因素后，得出了口服联合避孕药与内膜 癌发生得剂量反应关系;从未服用，服用时间小于 1 年、1,2 年、3 年以上，内膜癌发 生得 OR值依次为 1、0、1、1、 0、 6、0、3。 实验三 队列研究 【目得】掌握队列研究得概念，熟悉队列研究得设计与分析方法。 【时间】,学时 【内容】 一、队列研究得基本原理 队列研究就是在靶人群中抽取一个样本，按目前或过去某个时期内就是否暴露于所 研究得疑似病因(暴露)或其她不同得水平而将研究对象分成不同得组，各组除暴露于 该因素情况不同

23、外，其它与发病或死亡有关得因素基本相似，随访观察一段时间后，比 较各组某病得发病率或死亡率，用以研究暴露与后来发病或死亡危险得关联。 【课题一】 为了证实非职业性环境接触青石棉与恶性肿瘤， 特别就是肺癌与间皮瘤危险 得关系，对大姚县青石棉污染区与作为对照得同省无石棉污染得禄丰县(两县在民族构 成、生活习惯、文化教育、地理气候以及性别与年龄得构成上均具有可比性)进行了既 往 9 年( 1987 年,月,日, 1995 年 12 月 31 日)得死亡率调查，结果见表 3-1 。 表 3-1 接触青石棉与恶性肿瘤发病得关系 死亡人数(死亡率，, / ,万人,年) 调查人数 观察人年 全肿瘤 肺癌 间

24、皮瘤 胃癌 肠癌 暴露组 、 、60) 21(53、 3943072(1827(17、75) 6(15 、22) 6(15、22) 4543 03 26) 非暴露组 、 、 39) 12(24、 4823660 (1240(2、 07) 9(18 、66) 3(6 、22) 5626 48 88) 7 15 9 合计 、 8766610169 53 132 33 注:,假设非暴露组中有,例间皮瘤，死亡率则为 2、07 问题: 上述研究属于何种类型得流行病学研究，回顾性队列研究与病例对照研究究竟有 何区别与联系, 【课题二】表 3-2 就是弗明汉心脏病研究中心对血清胆固醇含量与冠心病发病关系得部

25、 分资料。研究者首先检测了 1045 名 33, 49 岁男子得血清胆固醇含量，然后按其水平高 低分为 5组，随访观察 10 年后计算各组冠心病 10年得累积发病率。 问题: 上述研究属于何种类型得流行病学研究，与课题一比较，两者得相同点级区 别点何在,结合课题一与课题二深刻体会队列研究得基本原理及流行病学中暴 露得含义。 表 3-2 33, 49岁男子按血清胆固醇水平分组得冠心病 10 年累积发病率 观察人数 病例数 累积发病率(,) 血清胆固醇( mg/dl ) 114, 0、96 209 2 194, 、26 5209 11 214, 、70 6209 14 231, 12、44 209

26、 26 256, 209 32 15、31 合计 、13 81045 85 、队列研究资料分析 队列研究资料分析步骤: (1)测量暴露组与非暴露组或不同暴露水平亚组得发病率,发病密度( ID )或累积 发病率( CI ),，如果两率具有可比性可进行率差别得假设检验(注意对于发病密度得假 设检验方法不同于对累积发病率得假设检验) ，如果率受到混杂因素得影响， 应对率进行 标准化再作假设检验。在假设检验中无效假设 H0:RR,1，备择假设在双侧检验中为 H1 :RR? 1，在单侧检验中为 RR，1，(只考虑研究因素为危险因素)或 RR，1(只考虑研 究因素为保护因素) ，若两个总体得发病率相等，

27、则总体相对危险度 RR,1，表示研究因 素与发病无关联;若检验结果拒绝 H0，接受 H1 则进行下一步分析。 (2) 计算暴露与发病得关联强度指标 ,相对危险度 ( RR)或率比及 95,可信限， 归因危险度( AR )或率差与归因危险百分比( AR ,),与对人群潜在影响得测量,人群 归因危险百分比( PAR,)或病因分值, 。 (3)当暴露因素按若干水平分组时，要对剂量效应关系进行趋势检验。此外在队列 研究中可进行分层分析来消除可能得混杂因素得影响(具体方法可参照病例对照研究一 章)。 【课题三】对出院得肝病患者与非肝病患者进行队列研究，追踪观察发生肝癌得结果， 如下表 表 3-3 肝癌死

28、亡得队列研究资料整理表 肝病分组 非肝病组 合计 组 肝癌死亡数 32 7 39 非肝癌死亡数 4471 4525 8996 合计 4503 4532 9035 问题 1:计算 AR、 PAR、 PAR%，并解释结果。 RR、 AR%、 问题 2:小结队列研究主要优点，具备什么条件可以用队列研究, 【课题四】根据课题一得资料可以得出表 3-4 表 3-4 根据课题一得资料计算得统计量值 肿瘤 死亡率( 1,10 万人年) AR U RR AR, 暴露组 对照组 (1,10 万人年) ,全肿182、60 124、39 , 2、2098 ,瘤 肺癌 53、26 24、88 , 2、1547 肠癌

29、15、22 6、22 1、3080 ,P，0、05 问题 1:请计算反映该研究人群暴露与肺癌发病关联强度得 RR、AR 及 AR% ，并对计算 结 果进行解释。 问题 2: RR 与 AR 有何区别与联系,根据上表可得出什么结论, 【课题五】根据课题二得资料，以血清胆固醇水平 114193mg/dl 组作为参照组， 进行累积发病率差异得假设检验，请计算各暴露水平组得 RR、 RR95%得可信区间、 AR 以及 AR% (表 3-5)。 表 3-5 根据课题二得资料计算得统计量值 2血清胆固醇 暴露水 病例数 非病例 观察人数 CI X RR 95%CI AR AR% ( mg/dl ) 平(x

30、 i ) 数(b (ni ) (%) (a i) i) 114, 、 96 0 2 207 209 0 194, 、 26 6 、 43 1 11 198 209 5 214, 、 70 9 、 36 2 14 195 209 6 231, 、 44 22 、 05 3 26 183 209 12 、 31 28 、 81 256, 4 32 177 209 15 合计 、 13 85 960 1045 8 课题六】在弗明汉心脏病研究中提供了该地区 3544 岁男性人群中几种冠心病危险因 数得相对危险度 (RR)与人群暴露比例 (Pe)得资料。请根据表 3-6 中得数据计算各危险因素 得人群归

31、因危险度百分比( PAR%) (又称病因分值 ) ，并将计算结果填入该表 PAR% PAR%) 问题 2:简述相对危险因RR)，人群暴露比Pe)与人群归因危险度百项中。 素 例 分比 表 3-6 弗明汉 3344 岁男子中几种冠心病危险因素得 RR 与 PAR% 危险因素 RR Pe PAR% 收缩压? 180mmHg 2、8 0、 02 X 线上心脏扩大 2、1 0、10 吸烟 1、9 0、72 计算公式: Pe(RR-1) PAR%=100% Pe(RR-1)+1 问题 1: PAR%与 AR% 有 何 区别, 三者之间得关系，并对您得计算结果进行解释。 课题七】某地从 1977年 1月

32、1日到 1986年 6月30日对乙型肝炎表面抗原( HBsAg) 阳性与阴性两组人群得肝癌发病情况进行了近 10 年得随访观察， 结果发现 HbsAg阳性组 发生肝癌 41例， HbsAg阴性组发生肝癌 16 例。两组得观察人年数见表 3-7。 HbsAg 阳性人群 HbsAg阴性人群 年初人 不变 人退出 退出 不变 人人年数 人年数 年份 年初人数 数 数 人数 数 人数 A，B,2 A， B,2 A B A B 1194、0 1977 1195 1193 2 5077 5070 7 、5 11901978 1193 1188 5 5070 5059 11 、5 11871979 1188

33、 1187 1 5059 5055 4 1181、5 1980 1187 1176 11 5055 5037 18 1981 1176 1166 10 5037 5033 4 1171、0 5035、0 1982 1166 1153 13 0 5033 5012 21 1159、5 5022、 、 49971983 1153 1135 18 5012 4982 30 0 、 49651984 1135 1122 13 4982 4949 33 5 、 49361985 1122 1113 9 4949 4924 25 5 1986 、 2456 ,1113 1109 4 4924 4902 2

34、2 5 合计 - - 86 - - 175 ,注随访截至 1986年 6 月 30 日，故 1986 年得人年数( A， B, 2 ,问题 :请计算出表中空出得人年数。分别计算 HBsAg阳性与阴性人群肝癌得发病密度， : , 2) 并计算 RR、AR、 AR,与 PAR,。实习四 筛检试验评价与病因推断 【目得】 1、掌握筛检得概念、应用、熟悉诊断与筛检试验评价指标及计算方法; 2、掌 握病因概念，熟悉病因推断得步骤与标准。 【时间】 3 学时 【内容】 一、筛检试验评价 【课题一】在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见表 4-1。 表 4-1 皮肤试验筛检肝血吸虫病得结果 肝血吸

35、虫病 合计 有 无 阳性 117 53 170 阴性 8 312 320 合计 125 365 490 问题 1:试验得灵敏度、特异度、正确指数与预测值式多少, 问题 2:试验得假阳性与假阴性就是多少,试验得假阳性率与假阴性率就是多少, 问题 3:筛检阳性率就是多少,人群患病率就是多少, 【课题二】某社区得人口为 5 万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同得筛检标准及 其准确性见表 4-2 。 表 4-2 血糖试验不同筛检标准得准确性 灵敏度(,) 特异度(,) 筛检标准( mg/dl ) 、4 82、4 81?130 ?180 50、0 99、8 问题 1:按下面,种情况，分别列出四格表，通

36、过计算填入相应数字，并计算预测值。 1、社区患病率为,、,，筛检标准为? 130mg/dl 2、社区患病率为,、,，筛检标准为? 180mg/dl 3、社区患病率为,、,，筛检标准为? 180mg/dl 问题 2:通过本课题得学习，试总结各项指标间得相互关系。 【课题三】通过检测血清中得甲胎蛋白( AFP )、铁蛋白( SF)或谷氨酰转移酶? (GGT- ?), 可以用来诊断肝癌。表 4-3 列出了这 3 种方法得准确性。 表 4-3 3 种血清试验诊断肝癌得准确性 灵敏度( %) 特异度 (%) 59 、 8 、5 AFP 92 80 、 8 、0 SF 50 90 、 9 GGT-? 、1

37、 97 问题 1:如果要在人群中筛检肝癌，用这 3 种方法中得哪种收益将会最大, 问题 2:如果某社区有 50 万人口，肝癌得患病率为 20/10 万 ,在该社区用 GGT-?来筛检 肝癌时 ,会造成多少假阳性 ?阳性预测值就是多少 ?它表示什么 ? 问题 3: 通过本课题得学习，您得到什么启发, 【课题四】有人用红外扫描与 X 线摄片两种方法在一批妇女中筛检乳腺癌试验结果见表 4-4 表 4-4 两种方法筛检乳腺癌得结果 试验结果 乳腺癌 红外扫描 X 线摄片 有 无 + + 44 26 + 5 9 + 26 22 6 2546 合计 81 2603 问题 1:根据上表提供得数据，通过计算完

38、成表 4-5。 表 4-5 不同方法筛检乳腺癌时得相应指标(,) 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 单用红外扫描 单用,线摄片 并联试验 串联试验 问题 2:请总结一下并联试验与串联试验得效应 问题 3:用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，您认为应该采用并联试验还就是串联试验, 为什么, 二、病因推断 课题五】慢性原因不明疾病得病因研究 ,世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌得发病率与死亡率均有增长，有些工业发 达得国家肺癌得死亡率增长更快。 接触肺癌患者得医师们根据经验， 早就有这样得怀疑: 得肺癌得人总好像倾向与以吸烟者为多。 但众所周知，肺癌患者也有不吸烟得，不吸 烟者也有患肺癌得。两者究竟

39、有无因果联系, 1:如果您要研究吸烟与肺癌就是否有无因果关系，您将从那些方面着手,请提出 您问题 得研究思路。 众多学者对肺癌死亡率与吸烟得关系进行了描述性研究，部分结果如下: 肺癌死亡率得人间分布:男性肺癌死亡率高出女性数倍。 肺癌死亡率得时间分布:于本世纪显著增加。 肺癌死亡率得空间分布:一般城市死亡率高于农村。 有人作了 1900 年至 1950 年间某国肺癌死亡率与烟叶与纸烟消费量之间关系得生态 学研究。结果见图 5-1 。 图 5-1 1900-1950 年肺癌死亡率与烟叶，纸烟消耗量 ( 1 磅 =0、 45kg) (DoLL HiLL,1950) 问题 2:您能从中得到什么启示,

40、能否下结论,若不能，为什么,还需要做哪些工作, Doll 与 Hill 曾根据描述性研究提供得线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病 人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其她国家与地区得多次病例对照研究中 得到印证。 部分结果摘录如表 5-1, 5-3，图 5-2, 5-3。 表 5-1 肺癌病人与非肺癌对照病人吸烟与不吸烟得比例 性别 分组 调查人吸烟人数(率) 不吸烟人数数 (率) 男 肺癌组 ( 99、7,) 2(0、3,) 647649 对照组 ( 95、8,) 27(4、2,) 622649 女 肺癌组 ( 68、 3,) 19(31、7,) 4160 对照组 ( 46、 7,

41、) 32(53、3,) 2860 注:男女不吸烟率均为对照组显著高于肺癌组 P，0、05 (Doll 与 Hill ， 1950) 表 5-2 肺癌病人与对照病人在病前 10 年内平均每日吸烟量 性 不吸烟 平均每日吸烟支数 分组 总人数 人数 ，5 5, , , ?, 别 (,) (,) (,) (,) (,) (,) 男 肺癌病人 、 5) 55(4、 0) 498(36 、0) 475(35、5) 293(21、6) 7(0 1357 38(2、8) 对照病61(4、 5) 129(9、 5) 570(42 、0) 431(31、8) 154(11、3) 1357 人 12(0、9) 1

42、6女 肺癌病人 40(37、 0) 14(13、 0) 14(13、0) 8) 24(22 、2) 108 (14、 0(0 、 0) 对照病59(54、6) 、 1) 18(16、7) 6(5、6) 0(0、0) 25(23 108 人 0(0 、 0) 注:分男女对病例组与对照组得吸烟量分布进行显著性检验 ,其 P值均小于 0、01。(Doll 与 Hill ，1952) 表 5-3 肺癌病人各年龄组 10 年内平均每日吸烟量与每年肺癌期望死亡率 死亡率 性年龄 年内平均每日吸烟量 调查人 10 别 数 不吸烟 , , , ，5 5, ?, 男 0、 00 0、03 0、13 0、 12

43、0、 0、 25 17 52 61 0、 14 0、 59 1、 35 1、67 2、 4、 45 95 74 539 、 00 2、 38 2、 66 3、88 6、 、 0106574 95 24 0女 25 01 04 13 0、 0、 03 0、 、 9 、 、 、 34 1、 00045 09 06 19 39 、 、 、 59 2、 0006574 32 70 37 13 ( Doll 与 Hill ， 1952) 问题 3:从上述病例对照研究结果，您能得出什么结论,能否据此认为吸烟就是肺癌得 病因,病例对照研究最主要得缺陷就是什么, 大量得队列研究进一步得出了有价值得结果，如:

44、Doll 与 Hill ，1951 年着手进行前 瞻性队列研究， 追踪观察了 20 年之久， 并进行了多次阶段小结 (1954，1956，1964，1976 年)。其中，她们于 1951年 11月函访了 59600 位医生，要求其提供吸烟得详细情况，得 到了 40701 位医生得满意答复，追踪观察 4 年多，发现吸烟者死亡率为 0、 9，不吸烟 者为 0、07，相对危险度为 12、86(0、9,0、07)。每日吸烟 25 支以上者，死亡率为 1、 66，与不吸烟者相比，相对危险度为 23、71(1、66,0、07)。每日吸烟量在 35 支以上者，死亡率高达 3、 15，相对危险度为 45、00

45、( 3、15,0、 07)。另外一些研究 结果摘录如 5-4: 图 5-2 肺癌患者及对照得吸烟支数分布 ( Wynder ,1950 )图 5-3 吸烟及不吸烟者得肺癌标化死亡率(男， 35岁以上)( doll 等， 1956) 表 5-4 各年龄组每年每 1000 人口肺癌死亡率(人数) 与吸烟量得关系( Doll 与 Hill ， 每日吸烟量 年龄 不吸烟 25+ 1 15 0、11(1) 、05(1) 0、 07(1) 0、 00(0) 035 0、75(8) 0、00(0) 0、 31(3) 0、 62(9) 45 3、88(26) 0、00(0) 0、 48(3) 2、 31(20

46、) 55 0、00(0) 2、 69(9) 5、 16(17) 6、48(14) 65 1、11(2) 2、 68(6) 7、 27(8) 75 16、 33(8) 合计 0、07(3) 0、57(22) 1、 39(54) 2、27(57) 1964) 问题 4:这些资料说明了什么问题,这类研究得优越性在哪里,为了作出更确定得结论， 需进一步做哪些工作, 为进一步证实纸烟得致癌作用，不少学者做了大量得实验室研究。她们将纸烟得烟 雾浓缩物涂在动物皮肤上，或作用于其支气管粘膜，或注射到皮下或肺内，可成功地致 癌，也有使小白鼠吸入纸烟得烟雾而发生肺癌得报道。但有人对这种实验结果持异议， 认为:其癌

47、细胞得种类与人肺癌不一样;实验用小白鼠，其种系本身就容易发生这种癌。 此外，从纸烟得烟雾中检出了具有直接致癌作用得 3,4- 苯并芘之类得煤焦油系致癌化学 物质。但 3,4- 苯并芘之类致癌物在熏烤食品中也不低。 问题 5:如何评价实验室研究结果在病因研究中得价值,能否就本课题进行人群实验研 究,为什么, Doll 与 Hill 在进行队列研究过程中，长达 20 年得随访观察发现戒烟者肺癌死亡率 较持续吸烟者肺癌死亡率低，随着戒烟时间延长，肺癌死亡率也随之下降，但并不能恢 复到不吸烟人群得水平，而就是逐步下降，速度越来越慢(图 5-4 )、 图 5-4 吸烟者戒烟后不同时间得肺癌死亡率( % 。) (男性，标准年龄) ( Doll 与 Hill,1964 ) 到 1964 年为止，不同