高中贫困生走访调查表.doc

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高中贫困生走访调查表 20 年 月 日走访对象性别年级、班别级 班家庭住址镇（乡） 村 队 （街） 号（门牌）联系电话调查内容简况家庭基本情况家庭人口人劳动力 人老人（60岁以上）人在校就读学生小学： 人初中： 人高中： 人大学： 人病（残）病： 人残： 人家庭收入来源外出务工： 人当地务工： 人家庭种养： 人家庭月收入：其他收入：房屋简况结构： 瓦房 砖混面积 家用电器电饭锅： 只；电视机： 台；饮水机： 台；电风扇： 台；碟机： 台；洗衣机： 台交通工具摩托车： 辆； 自行车： 辆； 汽车(含后驱、拖拉机)： 辆 助力车： 辆。其他大件物品家居条件及经济状况简述 走访人签名： 年 月 日2