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1、高等学校学生及家庭情况调查表（样表，仅供参考，请勿照抄！）学校：昆明医科大学 院（系）基础医学院 专业：临床医学 年级：20?级 学生本人基本情况姓 名张三三性别女出生年月1988年12月民 族汉族身份证号码531234198812294321政治面貌团员、党员或群众入学前户口V城镇 农村家庭人口数4毕业学校昆明医学院个人特长擅长什么填什么如：绘画、跳高孤 残是V否单 亲是V否（打钩选择）烈士子女是V否家庭通讯信息详细通讯地址省州（市）县乡（镇）村（办事处）详细到能收到信件邮政编码家庭所在地邮编65？联系电话087？（区号）家庭有效联系电话6？15325填家里人的打得通的电话号码，手机号不填区
2、号家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况张飞49父女务农农民3500健康李花46母女务农农民4000亚健康张小小17姐妹省州（市）乡镇中学学生无健康按实际情况填写影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入1875（元）。学生本学年已获资助情况 有什么填什么，没有的填 无 。家庭遭受自然灾害情况：什么灾填什么灾。没有填无。家庭遭受突发意外事件：主要填祸、突发大病 、去世等意外。没有填无 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：主要填比如父亲关节炎等导致劳动力弱的情况 。家庭成员失业情况：如下岗等（需后附证明证书复印件）。家庭欠债情况：欠多少填多少，不含房贷。签字：刘富
3、贵名称：（盖圆形公章）没民政章的盖乡镇政府公章其他情况：填写以上项目不能包含的特殊突发事故等导致经济困难的情况。签章学生本人手写签名张三三学生家长或监护人手写签名张飞学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 201？ 年 ？月？日民政部门信息详细通讯地址：准确填写家庭所在乡镇或街道民政部门详细地址，详细到能找到、能收到信件。邮政编码6？0联系电话 08？（区号）民政部门的电话注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。高等学校学生及家庭情况调查表填表说明一、此表涂改无效。二、表列内容不得有空，如无请填写“无”，填写不完整视为无效。三、家庭成员情况一栏：父母如已故或离异等特殊情况，需在健康状况栏填注“已故”“离异”等字样。四、签章一栏：学生家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章处，同级别行政盖章也认可。五、父母职业、家庭经济收入等需提供相应证明。六、此表为一页，任何学校、个人不得更改高等学校学生及家庭情况调查表格式，更改视为无效。