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1、司法鉴定机构变更执业类别申请表 填表日期：年月日一、司法鉴定机构申请信息司法鉴定机构名称 福建司法鉴定所法定代表人姓名身份证号码现有司法鉴定业务范围法医临床鉴定、法医病理鉴定申请变更内容、项目增加法医毒物鉴定（血液乙醇检测）新申请项目 能力验证情况年月日，法医临床鉴定通过司法部司法鉴定科学技术研究院能力验证，结果为：满意。二、业务范围内进行司法鉴定必需的检测实验室实验室建立时间年月实验室面积505平方米资质认定证书编号资质认定发证机关中国合格评定国家认可委员会或福建省市场监督管理局 授权 签字人王五有效期至年月日新申请项目认证认可情况年月，通过实验室认可（CNAS），能力范围为：。年月，通过检
2、验检测机构资质认定（CMA），能力范围为：。三、业务范围内进行司法鉴定必需的仪器设备（同时申请多个项目的，按项目分别填写）序号名称及型号数量（单位）购入价格购入时间发票号码备注1气相色谱仪1台20万元2020年6月NO.20202125四、拟执业司法鉴定人情况（一）新申请执业鉴定人姓 名性别年龄拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格建立劳动关系时间社保关系是否建立赵六男31法医毒物鉴定法医学，本科主任法医师无年月日已建立（二）已执业司法鉴定人姓 名原执业机构名称现有执业类别拟申请执业类别专业及学历技术职称行业执业资格建立劳动关系时间社保关系是否建立李七福建司法鉴定所法医毒物鉴定法医毒物鉴
3、定法医学，本科主任法医师无年月日兼职申请机构意见 本单位（写明司法鉴定机构基本情况、相关检测实验室情况，以及从事新申请司法鉴定业务的意愿、条件、能力）。 本单位承诺：所提交的申请材料真实有效，拟执业鉴定人不存在受过刑事处罚、开除公职处分、被吊销司法鉴定执业证等法律法规规定的禁止准入情形。如存在虚假陈述或者提供虚假材料，愿意自行承担法律责任。 申请机构：（盖章） 年 月 日 机构负责人签字： 年 月 日设区市司法局意 见 年 月 日省司法厅意 见 年 月 日 备注1.本申请表必须跨页骑缝盖章。2.社保关系建立情况一栏，属于退休人员的，写“已退休”；属于兼职人员的，写“兼职”。第 3 页 共 3 页