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闽侯县尚干中心小学师生员工返校健康申报表学校年级/班级（岗位）姓名性别是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是否过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例是否是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是否过去 14 天是否与来自疫情重点地区（湖北、境外）人员有密切接触是否过去 14 天是否去过疫情重点地区（湖北、境外）是否是否被集中医学隔离观察 是否如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人： 学生家长签名：年 月 日学校意见：审核人：年 月 日说明：法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。