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1、 请正反面打印在同一张A4纸上租房支取住房补贴申请表（20180510版）住房补贴表104申请人信息栏，由申请人填写申请人姓名张三证件类型身份证证件号110101000000000000婚姻状况R已婚 单身（含未婚、离异、丧偶等）手机号13900000000配偶姓名账户至少要保留10元余额李四配偶 证件类型身份证配偶证件号110101000000000000所在单位名称XX单位按实际情况勾选本次支取金额： 元申请人银行卡信息开户银行：XX银行 银行卡号：6222601000000000000 租房类别: R租住公租房 租住其他类住房承租人R申请人申请人配偶房屋坐落请按租房合同或房屋所有权证或不
2、动产权证上的地址填写：北京市东城区XX小区X号楼X单元X层XXX室支出金额： 36000 元个人信息核查授权、承诺书 本人（或配偶）因申请支取住房补贴，现授权北京市住房资金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的支取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息；同意管理中心对此次提交的支取材料及相关信息进行现场核实。 本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若存在失实，本人愿意承担以下后果：1.终止支取行为并退还所支取资金；2
3、.将违规行为通报所在单位并对外公布；3.将违规信息计入个人不良信息库和国家有关征信系统；4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房补贴支取；使用黑色签字笔签字使用黑色签字笔签字5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。R我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。 申请人（签字）：张三 申请人配偶（签字）：李四 2018年 X月X日以下内容由审核人员填写房屋交易权属信息查询结果编号：发票编号： 发票密码：审核意见，由审核人员填写初审意见申请人提交材料初审无误的：（在内打“”）申请人身份证明原件及复印件结婚证原件及复印件租房合同原件发票原件其他(请注明)：经审核，意见如下：（在内打“”）符合支取条件不符合支取条件（请注明原因）：初审人员（名章或签字）：初审时间： 年 月 日 复审意见申请人提交材料复审无误的：（在内打“”）申请人身份证明原件及复印件结婚证原件及复印件租房合同原件发票原件其他(请注明)：经审核，意见如下：（在内打“”）符合支取条件不符合支取条件（请注明原因）：复审人员（名章或签字）：复审时间： 年 月 日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。- 3 -