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1、西安市第三医院 护理部吴利娜 学习天地,等级医院评审护理相关标准解读,新一轮等级医院评审特点,内容模式方法理念,新一轮等级医院评审特点,内容上 覆盖医院全面细节性工作模式上 千分制 A/B/C/D符合度评价方法上 版块式评审 追踪检查法,新一轮等级医院评审特点,理念上 医院视角 VS 病人视角 文件规划 VS 落实管理 突击检查 VS 常态监管 技术评审 VS 管理评审 演绎法 VS 归纳法,PDCA的理念贯彻到日常工作中,三级综合医院评审标准实施细则,护理相关条款,本轮评审涉及护理内容较多，范围较广，第一至第六章均有责任条款或辅助条款。其中第三章 患者安全和第五章 护理管理与质量持续改进是护
2、理组评审的重点。护理主要章节 第二章 医院服务：出入院护理、出院宣教 第三章 患者安全 第四章 医疗质量：急诊、ICU、输血、控感、血透 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 综合管理：执业资质、人员配置,第三章 患者安全,确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件十. 患者参与医疗安全,一、确立查对制度，识别患者身份对就诊患
3、者施行唯一标识（医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口
4、头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重复确认。在执行时双人核查，事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述无误后方可提供医师使用。,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 ,四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施。医务
5、人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。,手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率必须达到100%。,五、特殊药物的管理，提高用药安全对高浓度电解质、易混淆（看似、听似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序90%。建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良反应时应及时报告并记录。,六、临床“危急值”报告制度根据
6、医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。严格执行“危急值”报告制度与流程。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与工作流程。,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。,八、防范与减少患者压疮发生有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 有激励措施，鼓励不良事件呈报。将安
7、全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。,高危患者入院时压疮的风险评估率90%,十、患者参与医疗安全针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。,第五章 护理管理与质量持续改进,确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与持续改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测,一、确立护理管理组织体系院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，
8、具体措施落实到位。执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。,二、护理人力资源管理有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。护理人力资源配置与医院的功能和任务一直，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。以临床护理工作量为基础，
9、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源试行弹性调配。建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。有护理人员在职继续教育计划，保障措施到位，并有实施记录。,护理人员每年离职率10%每位护士平均负责病人数8人，并体现能级相符的原则。临床一线护理人员占护理人员总数95%病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4：1ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1手术室护士与手术间之比不低于3：1,三、临床护理质量管理与改进根据分级护理的原则和要求，实施护理措
10、施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。,遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。为患者提供心理与健
11、康指导服务和出院指导。有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。,四、护理安全管理有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。,五、特殊护理单元质量管理与监测按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关
12、规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3：1手术室工作经历2年以内护理人员数占总数20%，手术室护士长局部主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验。手术安全核查消毒隔离制度,按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。,建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。实施集中管理，合理配置工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要
13、求。完善的规章制度、工作职责、工作流程完善的监测制度，质量控制过程可追溯在职继续教育,有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定与措施,护理部有监测改进效果的记录。,有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。人力配置合理：一名护理人员负责6名普通患儿或小于等于3名重症患儿。有护理专项质量管理，分级护理措施到位。100%使用腕带识别新生儿身份。有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。,三级综合医院评审标准实施细则,评审要求的解读,PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价,等级医院评审的四个维度,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医
14、院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书,质量监测系统（HQMS）病案首页数据,患者满意度测评职工满意度测评,现场评价的主要方法追踪方法学,追踪方法学的特点,灵活性是追踪方法学的关键,追踪方法学的运用,注重看、听、问、记、收集数据，追查根因,人员资质岗位职责能级对应培训考核管理规定,人,抢救仪器设备状态维护保养专人负责存放位置管理记录,机,管理制度预案流程操作手册法律法规,法,常规药品抢救药品高危药品物资耗材效期管理储存使用记录,料,分区布局洁污清晰人流物流消防通道标识醒目患者卫生病室卫生,环,日常质量管理,针对本轮评审的新理念、新方法，对我们日常管理工作也提出了新的要求。要求医院与科室都要
15、建立“质量与安全”监控组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行分析，持续改进质量与安全活动。三级综合医院评审标准实施细则中 13处提到全面质量管理 19处提到使用质量管理工具 290处提到质量持续改进质量管理是门技术，关注过程管理、动态变化强调管理科学、量化、可持续。,评审标准对护理质量管理的要求,护理质量管理组织护理质量控制标准质量管理工具的应用护理质量指标监测与分析护理质量精细化管理,日常质量管理,建立并实施基础护理质量评价标准建立并实施专科护理质量评价标准建立并实施危重患者护理质量评价标准建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）重点护理环节的管理、应急预案与处理程序护理工作流程符合医院感染控制要求,日常质量管理,PDCA QCC常用的QC手法： 鱼骨图、柏拉图查检 表、甘特图、流程图、雷达图等5S环境管理SPAR沟通模式RCA,插入PDCA案例?,日常质量管理,凡事要有制度、流程、执行、监管、反馈、整改、持续改进，有记录凡事要有责任部门、责任人，又要有协作协调机制,让标准成为习惯让习惯符合标准让结果达到标准,