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1、机厂慢病防控实施方案 创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 工作实施方案 胜南机厂卫生服务中心 近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社区十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。我社区服务中心积极依托胜利油田基本公共卫生服务和全民健康生活方式行动工作，开展了大量切实有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据关于印发胜利油田创建慢性非传染性疾病综合防控示范小区活动实施方案的通知”（胜油卫
2、发201217号），结合我小区实际，制定本工作方案。 一、目标 （一）工作目标 1、逐步建立社区主导、多部门合作、专业机构支持、全社区参与的慢性病综合防控工作机制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。提高专业人员技术水平和服务能力。 3、规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。 4、探索我辖区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。 1 （二）主要指标 1、知识知晓率。全小区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70，自我血糖水平知晓率达到40。 2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在60%以下；小区30%以上的家庭能够正确使用控盐
3、工具，人均每日食盐摄入量低于6克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。 3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。对35岁以上病人首诊测血压率达90%以上。初诊为高血压的病人同时发放相关的健康教育处方。 4、慢性病管理率。居民电子健康档案实行动态管理，建档率达90%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。 5、慢性病控制率。高血压患者血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。 二、创建示范区工作内容 （一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断开展社区慢性病及危
4、险因素调查，收集、整合并分析我小区基础信息和资料，建立我小区基础信息数据库，分析我小区主要慢性病及危险因素流行情况，确定目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。 2 （二）建立和完善慢性病监测系统 进一步完善全区死因监测、肿瘤登记报告系统，逐步建立覆盖全区心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。 （三）广泛开展健康教育和健康促进 1、全面普及慢性病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况。 2、充
5、分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，设置宣传专栏，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。 3、结合公共卫生健康教育项目开展健康讲座和咨询，大力普及慢性病防控知识。配备宣传栏，每2个月更新1次，并设立健身场所和健康教育活动室，积极开展慢性病防控“示范社区”活动。通过社区推动和社区各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。 （四）深入开展全民健康生活方式行动 1、大力开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和 3适宜工具，提高居民自我管
6、理健康的技能。制作和发放慢性病防控相关宣教资料和腰围尺等健康适宜工具。 2、组织开展步行、健身操等大型群众健身活动。在社区建立群众性健身活动团体，并积极开展活动。小区的中、小学校在节假日开放体育场所和设施。建立2-3个工作场所工间操健身制度，每人每天活动不少于20分钟。 3、全社区开展控制吸烟行动，各机关单位、医院、学校、公共场所设立禁烟标志，我卫生院、所带头达到无烟单位标准。 4、将慢性病防控知识进入学生健康教育课的内容。 5、通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食工作。 （五）重视慢性病高危人群管理，采取预防性干预措施 1、继续开展全区65岁以上老年人免费体检工作，
7、早期发现慢性病高危人群和患者。社区卫生服务中心建立健康指标自助检测点，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。 2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。 3、建立慢病高危人群管理档案，定期随访干预。 4 4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行龋齿充填，开展适龄儿童窝沟封闭。 （六）加强慢性病防治，规范慢性病患者管理落实国家、胜利油田基本公共卫
8、生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。强化慢性病患者自我管理作用，大力推广慢性病自我管理模式，在我卫生服务中心建立“慢性病患者俱乐部”。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。 三、工作步骤 （一）动员部署阶段。2013年月1日至月15日成立胜南机厂社区服务卫生中心创建慢性病防控示范区工作领导组，下设办公室制定创建示范区工作方案，印发相关资料，召开专门会议，动员部署各项工作任务。 （二）实施建设阶段。2013年5月16至5月31日各有关职能部门落实胜南机厂社区卫生服务
9、中心创建全省慢性病综合防控示范区任务。 （三）自查迎检阶段。2014年8月1日至31日开展自评、申报并接受胜利油田考评验收。 四、具体要求 （一）切实加强领导 5成立“胜南机厂社区卫生服务中心创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导组”，领导组下设办公室，负责示范区创建的日常工作。领导组各成员单位要切实加强领导，实行一把手负责制，安排部署、落实好此项工作。 （二）明确工作职责 结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施，按照创建单位工作职责的要求，明确分工，落实责任。设立部门间工作联络员，负责收集、整理、报送相关资料，协调、解决具体工作问题。 （三）严格创建标准 中心领导组办公室严格按照示范区
10、创建考核标准指导各部门开展相关工作，各部门要按照创建目标任务要求按时、按质、按量完成相关工作，并将相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）报示范区创建领导组办公室入档存放。 （四）加强督导检查 中心领导小组将对各部门落实创建工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的部门和责任人进行通报批评。 附件。胜南机厂社区卫生服务中心慢性病综合防控示范区工作领导组成员及工作职责。 6 内容总结（1）机厂慢病防控实施方案 创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 工作实施方案 胜南机厂卫生服务中心 近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社区十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁