《2022年茨竹乡卫生院医疗质量万里行实施方案.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年茨竹乡卫生院医疗质量万里行实施方案.doc（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、茨竹乡卫生院医疗质量万里行实施方案 活动实施方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局关于印发的通知精神，结合我院实际，制定本方案。 一、指导思想 和工作目标 深入贯彻落实党的十七大、十七届六中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 深入推进“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动），建立健全医疗质量和安全管理的各项制度，建立科学的医疗质量安全评价体系，建立医疗质量持续改进机制，确保医疗安全，构建和谐医患关系。 二、活动范围及主题本院各科室及
2、各村卫生室。 活动主题。“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、组织管理 成立茨竹乡卫生院“万里行”活动领导小组，负责制定活动方案并组织实施。 组长：何天成副组长：袁立琼成员：各村卫生室医生 领导小组下设办公室，袁立琼任办公室主任 各科室及村卫生室根据活动的具体要求，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。 四、工作步骤 根据市、区的统一部署和要求，结合我院工作实际，活动分三个阶段开展。 （一）动员部署阶段（2011年9月） 制定茨竹乡卫生院2011年“医疗质量万里行”活动实施方案，抓紧部署；各科室及村卫生室明确工作重点、组织分工、活动安排，完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作。 （二）组织
3、实施阶段（2011年9月-2012年3月） 各科室及村卫生室根据实施方案要求，全面认真组织自查自纠，明确责任，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。加强管理，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理和评价体系。我院将按照活动实施方案要求，在本阶段组织对全院各科室及村卫生室开展“万里行”活动的情况进行检查和指导。 （三）总结阶段（2012年4月） 认真总结开展“万里行”活动的经验和成效，宣传推广好的做法和先进经验，以总结、提高，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 五、工作重点 “万里行”活动重在宣传教育和制
4、度建设，以查促建、纠建并举，与“医院管理年活动”等创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。 （一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。 1.各科室及村卫生室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。 2.开展公众就医知识宣传教育。采取多种形式宣传、教育，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医
5、，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，宣传单位“万里行”活动的先进做法和经验；主动协调地方媒体深入基层，开展采访报道；各科室及村卫生室利用现有资源，积极开展宣传并主动向上级有关单位投稿、报送活动信息。 （2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系
6、的舆论氛围。 （3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。 （二）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1.认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求： （1）卫生院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第
7、三方技术审核的准备和申请工作。 （2）我院应对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 （3）应建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 2.贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点要求： （1）要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药
8、及时予以干预。 （2）要按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （3）以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。尽可能建立临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。 （4）认真做好合理用药监测工作，要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 3.继续推进与落实“病人安全目标”。 （三）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、
9、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求： 1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。 2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养
10、并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。 3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。 4.尽可能加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。 5.加强对放射科、氧气设备、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理。 （五）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 （六）贯彻落实病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定。 六、工作要求 （一）、统一思想，切实加强组织领导 2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动
11、和整体推进的一年，开展2011年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的重要举措；医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。要充分认识改善医疗质量的重要意义，切实加强对“万里行”活动的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。 （二）、狠抓落实，建立长效管理机制 我院将按照相关法律、法规、规章及“万里行”活动要求，加大检查指导力度，加强对医疗机构的监督管理，探索建立医院管理评价制度和医院管理长
12、效机制。 各科室及村卫生室要坚持内涵建设，本着统筹安排、整体推进的原则，正确处理好医院改革、发展、建设与管理的关系，把“万里行”活动与医药卫生体制改革、医院管理年活动、平安医院创建活动、“强化便民利民惠民措施、优化医疗卫生服务活动”等各项重点工作紧密结合起来，做到同部署、同推进、同检查、同落实，狠抓各项工 作措施的落实，全面提高医院工作水平，活动中发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。 （三）、加强督导，务求活动取得实效 我院将按照活动的统一部署和要求，采取明查暗访、突击抽查、专项检查和目标考核等多种形式，对科室及村卫生室开展“万里行”活动情况进行督查指导，加强对重点工作
13、、薄弱环节的督导与检查，及时发现医疗质量、安全管理存在的问题，提出切实可行的整改意见，限期整改，务求活动取得实效，并及时通报检查情况。 （四）、广泛宣传，营造良好活动氛围 各科室及村卫生室要围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。发挥新闻媒体和网络平台的积极作用，大力宣传本单位“万里行”活动的新鲜做法和经验，广泛开展健康教育和科普知识宣传，努力营造良好的医患环境，同时也为开展“万里行”活动营造良好的社会氛围。 （五）、及时总结，不断提高 各科室及村卫生室要加强“万里行”活动信息的收集上报工作，指定专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新成效，可以编印活动简报
14、或通讯等形式，通报活动开展情况。我院“万里行”活动领导小组办公室将适时总结推广各科室及村卫生室好的经验和做法，同时上报区局。 茨竹乡卫生院二九年九月二十日 第二篇：茨竹乡卫生院医疗质量万里行自查小结茨竹乡卫生院“医疗质量万里行” 自查小结 根据2011年XX市“医疗质量万里行活动实施方案的要求，我院对照“医疗质量万里行”检查细则，结合医院管理年活动方案，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。现将我院开展医疗质量万里行活动情况总结如下： 一、提高认识，加
15、强领导，落实目标责任 1、医院领导班子认真组织学习2011年XX市“医疗质量万里行活动实施方案文件精神，统一思想，提高认识。同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。 2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。 3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行
16、”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。 二、强化培训，提高医务人员的服务水平与医疗服务安全意识在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位臵，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。 1、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对市、管理区两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技
17、术培训讲座，积极组织人员参加学习，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。 2、组织全体职工认真学习卫生法律法规、规章制度、常规规范等法律法规知识。我们先后开展了执业医师法、护士条例、传染病防治法等卫生法律法规等培训学习，通过小组集中学习、医务人员自学、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。 三、严格自查，认真整改，全面提高医疗服务质量 医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查
18、找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕上级文件精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。 1、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部病历书写基本规范规范进行了修订和完善，2010年02月04日制定了病历书写基本规范，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，我院及时把最新的病历书写基本规范印发至各科室组织学习并按要求执行。同时按照执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。
19、认真执行了医师定期考核管理办法，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。 2、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评
20、、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购臵、安全保管和使用制度。 3、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部病历书写基本规 范（试行）和医疗机构病历管理规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。 4、强化了医院感染管理。2011年医院严格执行医院感染管理办法（卫生部令第48号）规定，加强组织管理、加大人员培训、严格对新上岗人员进行
21、感染管理知识培训考核，监督全体医务人员认真执行医疗器械、器具的消毒隔离技术规范，使消毒合格率达100。 虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献。 茨竹乡卫生院 二o一一年十月十九日 第三篇：医疗质量万里行实施方案2011*医院 “医疗质量万里行”活动实施方案2011 为进一步加强我院医疗安全管理，按照上级统一部署，保障医疗质量和医疗安全，全面开展“医疗质量万里行”活
22、动，根据2011年*市“医疗质量万里行”活动实施方案，结合本院实际，制定本方案。 一、成立管理组织。院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组。 组长：*院长 副组长：*副院长、*副院长、*副书记 成员： 办公室设在医务科，具体负责医疗质量安全情况的日常工作。 二、指导思想 根据上级卫生行政部门相关文件精神和要求，结合“三好一满意”，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 三、活动范围及主题 全院临床、医技科室 活动主题。“持续改进质量
23、，保障医疗安全”。 四、活动内容和重点要求 “医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、“平安医院”创建工作、提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1.继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。 2.本院以围绕“医疗质量万里行”活动主题，市场信息部组织开展形式多样的宣传报道活动。突出管理、突出质量、突出服务、突出安全
24、。大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩、好做法、好经验，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。 （二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。 1.逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。 2.简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 （三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信
25、息上报制度。 1.进一步完善本院各专业医疗质量管理与控制工作。 2.检验科按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 3.按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、工作。 4.加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。 （四）强化“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求： 1.强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。 2.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会
26、诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。 3.大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。 4.贯彻落实XX省医疗机构病历书写规范细则和XX市住院病历书写规范细则2010，定期开展门诊、住院病历检查、处方点评工作，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。 （五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。 1、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质 1）.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主
27、讲，进行规章制度及专业的培训。 2）.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度 3）.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。 2、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈 1）.护理人员的环节监控。对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 2）.病人的环节监控。新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检
28、查和监控。 3）.时间的环节监控。节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。 4）.护理操作的环节监控。输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。 3、转变护理观念，提高服务质量 1）.护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。 2）.注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施， 3）.严格执行查对制度，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。 4、合理利用人力资源，避免
29、人浮于事的局面 我院的医护比例搭配不合理，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。 5、树立法律意识，规范护理文件书写 6、护理各项指标完成目标 1）.基础护理合格率100%。 2）.急救物品完好率达100%。 3）.护理文件书写合格率90% 4）.护理人员“三基考核合格率达100%。 5）.一人一针一管一用灭菌合格率达100%。 6）.常规器械消毒灭菌合格率100%。 7）.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。 （六）建立医疗技术准入和
30、管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。 1.建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。 2.医务部建立手术分级管理制度，制定本院手术分级目录。 （七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。 贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。 1.完善本院药事管理组织，落实相关工作与管理制度并认真落实。 2.贯彻落实中国国家处方集，制定本院处方目录，促进临床合理用药。 3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用
31、药及时予以干预。 4.按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，推进抗菌药物合理应用工作。 5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。 1.继续推进与落实“病人安全目标”。 2.贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。 3.贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范 和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好
32、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 （九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 1、加强领导，进一步健全各项规章制度。 1）、进一步加强医院管理，强化院感控制意识，完善管理制度及措施，常规督促院感管理制度的落实。进一步修改和完善院感管理各项规章制度，并督促贯彻执行。 2）、每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。 2、做好院内感染监测； 1）、控制感染率并减少漏报。对临床科室强调医院感染监测的意义并对每一份病历都进行监测。
33、2）、每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测； 3）、按照卫生部的规定进一步规范特殊部门的操作、消毒。 3、输血管理： 1）、严格输血申请审查制度。 2）、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症。 3）、积极开展成份输血。 4）、严格执行输血同意书签字制度。 4、加强医疗废物的管理。 5、加大医院感染管理知识的宣传力度，提高职工对院感管理工作重要性的认识。 1）、搞好在职职工院感管理知识的继续教育，全年举办院感管理知识培训班12次（消毒隔离、合理使用抗生素等）。 2）、做好新分配来院大中专生及其他工作人员的上岗前院感管理知识教育。 3）、对新分配来院的大中专毕业
34、生及其他新上岗人员组织一次院感管理知识考试。 （十）对本院检验科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。 贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知等规范性文件，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。 1、遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。 2、设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规
35、范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血。 3、加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率90%，成分输血率85%。 （十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。 1.各科建立安全生产管理机构，配备安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。 2.各科加强医疗器械、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行。 3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防材料。 4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强全体员工安全意识的教育培
36、训，加强应急处置和逃生演练。 5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。 （十三）加强依法执业监管，规范执业行为。 严格进行自查自纠，规范本单位医务人员的执业行为，提高医疗质量，保证人民群众的就医安全，并对存在的问题及时上报。 （十四）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。 1.按照规定要求，到上级卫生行政部门办理放射诊疗许可证，严格规范行政许可程序。 2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责。 3.做好放射人员个人剂量监测、职业健康监护工
37、作。 （十五）迎接全市病历评比活动，加强病历书写基本规范学习培训。 （十六）开展抗菌药物专项整治活动，活动方案另行下发。 四、活动步骤 （一）动员部署阶段（2011年6月）。结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定院内实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。 （二）组织实施阶段（2011年6月2011年10月）。 1.贯彻落实。各职能部门和各科室要按照医院的统一部署，认真开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系。 2.自查自纠。各部门、科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、
38、客观地分析医院及本科室质量与安全管理现状，明确不足，查准问题，找出差距，认真开展自查自纠。 3.扎实整改。各部门、科室对自查中发现的突出问题，认真进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。 4.整章建制。各部门要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时进行补充修订和完善。 5.检查督导。活动领导小组要定期对“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导、检查，及时解决实际问题。职能部门每月结合质量安全重点考核，及时总结推广好的经验和做法进行通报。 （三）总结表彰阶段（2011年11月-12月）。 院、科要对年度“
39、医疗质量万里行”活动情况进行“回头看”，认真系统的进行总结，写出文字总结材料。评选出先进个人和科室，结合年度评先进行表彰。 五、工作要求 （一）切实加强领导。“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各部门、各科室要高度重视，将其纳入重要的工作日程，院科两级领导、党团员要带头做好开展质量万里行的各项工作。 （二）突出活动重点。看重内涵建设，从人才、技术、管理等方面为抓手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作
40、机制。 （三）要加大对重点部门、重点科室、重点环节和重点人员的管理和检查力度，对医疗服务、医疗技术、建筑、设备、设施及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。 （四）明确活动目标。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调，动员全院职工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。 （五）加强督导检查。各职能部门要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与随时检查等多种方式，进行督
41、导检查，全面掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。 2011-6-23 第四篇：医疗质量万里行实施方案（精选）乐妇发200916号 关于印发2009年“医疗质量万里行”活动方案 的通知 各科室： 为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局2009年“医疗质量万里行”活动方案的通知要求，在医疗安全百日专项检查的基础上，根据我院实际，结合医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级评审工作，制定2009年XX县区妇幼保健院“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会
42、议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动主题 活动主题。“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动原则 （一）医疗安全防范与强化宣传相结合。 各科室按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第 一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。 （二）医院自查与行政督导相结合。 各科室要继续深入开展
43、医院管理年活动、创建“平安医院”、医疗质量安全百日专项检查、临床技能大比武等各项重点工作，要对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，要加强对重点部门和环节的医疗质量安全检查，对存在问题进行重点整治，尤其是要制定整改措施并认真落实。 （三）重点整治与长效管理相结合。在“万里行”活动的基础上，不断总结经验，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。 四、组织管理 成立“医疗质量万里行”工作领导小组组 长：彭金香 副组长：徐志刚蔡建明朱小玲 成 员：王朝甘程玲华石宝珠叶春花程丽华杨良安程秀萍吕春莲程双霖 五、活动内容 “万里行”活动重在宣传教育和制度
44、建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级工作，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。 （一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。 1.各科室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。 2.开展公众就医知识宣传教育。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。 （1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。 （2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。 （二