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1、XX年四季度安全质量环境管理综合检查情况汇报 2012年四季度病历质量检查情况 检查份数 301份甲级病历 301份甲级率 100%无乙级病历及丙级病历 获前三名优秀科室的依次是：妇科、精神科、肾内科获前三名优胜个人的依次是：李显勇、廖宗林、刘丹 2012年四季度病历质量检查检查医生名单 何俊成 罗崇文 李安碧 邓超英 黄少清 李显勇万妮亚 陈 卓 廖俊林 林 芳 李志斌 2012年四季度病历质量检查甲级率及平均总分排序 1、妇 科100%98.17 2、精神科100%96.75 3、肾内科100%96.46 4、消化内分泌科100%96.21 5、感染科100%96.14 6、呼吸内科100
2、%96.1 7、肿瘤1科100%96.05 8、儿科100%96.04 9、icu100%96 10、骨外科100%95.69 11、心内科100%95.67 12、肛肠外科100%95.64 13、血液科100%95.5 14、中医科100%95.49 15、肿瘤2科100%95.43 16、临江康复100%95.41 17、五官科100%95.16 18、产科100%94.79 19、胸、脑外科100%94.6820、泌尿外科100%94.13 21、康复科100%94.06 22、临江综合科100%93.73 23、神经内科100%93.39 24、肿瘤外科100%93.33 25、肝胆
3、外科100%92.71 26、西林儿科100%92.5 2012年四季度病历质量检查甲级病历医生名单 肿瘤内1科 11份 刘丹3王勇3刘玲3谭祥2肿瘤内2科 5份 周颖1李海军2蒋吉飞2血液科2份廖晓凤2心内科12份 邓阳生3霍雨佳2顾成军3阳远舟1徐春华3神经内科10份 刘虹3黄家俊2钟馨1徐光明2王红梅2呼吸内科11份 刘蕾3孙杰2朱艳2胡新春1杨劼3儿科21份 李凌春6兰德联3刘芮杉4廖建丽3刘平3郭莉2肾内科14份 张琼丹4李昌联3肖克君4严文辉1罗婷2精神科11份 杨勇2陈慧2李萍2邱俊2李德川1李先萍2康复科16份 张波3曹运强2罗蓉2罗寰2邓晖2王家平1 蒋坤洋3李定刚1 感染科
4、20份 阳家军4李显勇3陈迎春2史玄元3周薇4王满喜2陈艳梅2中医科9份 黄亮4宋昭辉2苏先华3icu3份 尹凤1刘维高1钟璇1骨外科14份 张东3苏鹏2肖伟1李川3罗肖3黄飞2胸、脑外科8份 马一鸣2李峰2王龙2王斌2肛肠外科11份 陈世杰3黄思贵4谭小辉1陈波2林传彬1肝胆外科8份 凌俊2梁于勇2丁兵1姚若兴3泌尿外科10份 蒲永昌3刘林海2郭钏2李能3肿瘤外科10份 谢云3刘宇1何玉2王绪娟2降礼军2五官科12份 李霜建3罗永华2钱海华3廖兴春2史于勇2产科11份 游玲7邓兰英2彭贤容1李玉梅1妇科19份 李琼5陈丽霞4石晓燕4党彩玲2廖宗林4临江综合科8份 张燕2黄丽2袁华容2邹敏2临
5、江康复科6份 廖琦2孟驰波2邓桂丽2消化内分泌科17份 莫红2林影6曾文勇2周利2陈曙蓓1邹小平2西林内儿科22份 邱静7邓德明10曾本会1王珊4甲级病历301份 候荔2 2012年四季度病历质量检查情况总结 医务科、质控办于2012年11月12日至11月30日在信息科随机提取住院归档病历301份，并把病历分给11名主任医师、副主任医师严格按照病历书写基本规范（2010年版）和XX省住院病历质量评分标准进行严格评审评分，现将检查情况总结如下： 本季度共抽查301份出院归档病历，甲级病历301份，甲级率100%，无乙级病历及丙级病历。获前三名优秀科室依次是妇科、精神科、肾内科；获前三名优胜个人依
6、次是李显勇、廖宗林、刘丹。按规定给予奖励。 病历质量存在缺陷：诊断不全：如诊断急性上尿路感染有泌尿道症状，老年人，b超有前列腺二度肿大，虽然患者起病短10小时，做好专科亦应施行前列腺检查，专科检查未做。既往1月前在我院住院有急发性腔梗，这次诊断未做诊断。如腰椎间盘突出症，乙型糖尿病，脑mri有急发腔梗，未诊断，如右尺桡骨粉粹性骨折，尺桡骨骨折更具体解剖部位上段、下段、开放、闭合性。如胸膜炎致血压、慢性肾炎。对胸膜炎的诊断不全，是双侧，还是单侧。病因也未诊断。诊断漏诊，如慢性鼻炎、鼻窦炎，甲心病漏诊，住院期中有心悸，心律不齐既往有甲心病史，出院情况不具体，出院时应标甲功能报告，心率情况应复上，而
7、不是心肺腹未见异常，出院医嘱应有请去内分泌科。诊断有误，如诊 断颈椎间盘突出、阴道不规则流血、冠心病，为什么对阴道不规则流血不请会诊，阴道不规则流血只是一个症状而不能做为诊断。妇科超声检查无具体描述。现病史记录不详，如诊断精分，对发病5年的诊治经过描述不详、缺未住院正规治疗措施叙述，如右腮腺血管瘤现病史描述不详，4个月还在增大，多大未记录，伴随症状如发热、流涕、咽痛等未记录，如右尺桡骨粉脆性骨折对摔伤经过描述不够，如何着地等。病程记录不认真流于形式，不加分析讨论。如右肱骨颈骨折，对于一个老年人79岁如何突然晕倒导致摔伤骨折，并没有讨论，至少应请内科会诊预防。事件，不应只关注外科情况处理。如颈椎病混合型，脑动脉供血不足，甲减，一年前有甲亢，这次又甲减，请予讨论，病程录未分析讨论，出院应如何治疗，未加说明，出院时应有健康指导。整改措施 科室应加强病历书写基本规范、XX省病历质量评分标准和我院病历缺陷管理规定学习。加强业务技术学习，提高业务能力，充分认真病历质量在法律上和重要性，加强病历质量内涵建设，确保病历质量的及时性、准确性及完整性。 医务科、质控办2012年12月17日 内容总结（1）整改措施 科室应加强病历书写基本规范、XX省病历质量评分标准和我院病历缺陷管理规定学习