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1、学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保1 姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉 职业工人 婚否已婚 工作单位职别 安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街10号 入院日期2021-4-1 病史采集日期2021-4-1病史记录日期2021-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠 主管医师金永浩医疗诊断 胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。 现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中
2、药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。 过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。 个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163548，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈
3、夫健在。 2830 体格检查 一般状况体温36.2，脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kpa（120/80mmhg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
4、 鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏视诊。呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊。语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊。反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。 听诊。呼吸音及语
5、音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊。心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊。心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊。左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊。心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部见外科情况。 外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。 神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 右
6、（cm）肋间左（cm）2.02.53.04.03.56.5 8.5 外科情况 视诊。腹部稍隆起，腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊。全腹柔软，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊。肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。 听诊。肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 五官器。头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。 呼吸系。无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系。无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。 消化系。1975年以来，饮
7、食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。 血液系。皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 泌尿生殖系。无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系。无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系。无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史。无。 中毒及药物过敏史。无。 检验及其他检查 血常规。rbc41012/l（400万/l），hb120g/l，wbc16.5109/l（16500l），n90%，l8%，m2%。 尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原1：10阳性。 粪常规。灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆
8、原。 肝功。胆红素188.1mol/l（11mg/dl），直接胆红素140.2mol/l（8.2mg/dl），总蛋白58.3g/l，白蛋白44g/l，球蛋白14.3g/l，alt92u，akp23.5u。 x线检查。胸片心、肺正常，食管钡餐正常。 心电图。正常。 护 理 诊 断 1.焦虑：与对疾病知识缺乏有关 依据。对病情及治疗、手术不了解，对预后缺乏信心，非语言表现明显。 2.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降，直肠病变有关，并与营养摄入不足有关。依据：（1）体重下降2.5kg （2）hb10lg/l （3）食欲下降，进食减少 （4）血便1年之久 （5）机体代谢增高 3.潜在感染可能：与营养不良，低蛋白血症有关，并缺乏术前后预防感染知识。依据：（1）营养不良 （2）蛋白 t5.67 a3.87g1.80 （.）缺乏适当预防感染知识 第 7 页 共 7 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。