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1、成人嗜铬细胞瘤手术麻醉治理专家共识（2021 ）王天龙 王国林 卞金俊（共同执笔人） 邓小明 左明章 汪一（共同执笔人） 张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练 黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人） 缪长虹 薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤， 在全部分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%90% ，在高血压患者中的发生率为0.2%0.6% ；5%10% 的嗜铬细胞瘤是多发性的，约 10% 是恶性的， 10%20% 是家族性的，约 10% 发生于儿童；大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质， 导致一系列相关的临床症状 ； 典
2、 型 的 临床 三 联 征 为 发作 性 头 痛 （ 70%90%）、 大 汗（ 55%75% ） 及心悸 （ 50%70% ）； 85% 以上的患者伴有连续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群； 由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统 的疾病；手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易显现围术期血流淌力学不稳固， 甚至发生高血压危象、 恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高；因此， 多学科协作、 科学合理的围术期治理是降低围术期死亡率、 降低并发症发生率、改善临床预后的重要保证， 也是加速康复外科（ enh
3、anced recovery after surgery， ERAS）策略的要求；一、术前预备与治理（一）术前检查1. 试验室检查（1） ）常规检查： 血细胞比容（ hemotocrit ， Hct ）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情形， 反映血管内容量； 血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情形；（2） ）儿茶酚胺相关检查： 首选 24h 尿甲氧基肾上腺素类物质（ metanephrines，MNs ） 或血浆游离 MNs测定， MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物； 其次为血或尿儿茶酚胺测定， 其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型， 对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义；2. 影像学检查（
4、 1）胸腹腔和盆腔 CT 或 MRI 有助于评估肿瘤大小、 是否浸润， 及其与四周结构关系；（ 2 ）123碘- 间碘苄胍 （123I-metaiodobenzylguanidine， 123I-MIBG ） 显像可用于评估恶性可能性大的肿瘤，并有助于发觉肾上腺外、多发或复发肿瘤；（ 3 ） 18氟 脱氧 葡萄 糖正电子 发射 运算 机断 层扫 （ 18F fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography computed tomography，18 F-FDG-PET/CT）有助于发觉转移性肿瘤；（ 4 ） 生长抑素受体显像可作为转移灶的筛查；3. 其
5、他特别检查（ 1）疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善 超声心动图 、血浆 脑钠尿肽（brain natriuretic peptide， BNP ）及肌钙蛋白测定 ；（2） 疑似多发性内分泌腺瘤病 （ multiple endocrine neoplasia，MEN ）2 型的患者需完善甲状腺、甲状旁腺超声，以及相关甲状腺功能、甲状旁腺素、降钙素、血钙的测定，并关注可能存在的皮肤、角膜病变；（二）药物及饮食预备肿瘤体积大、 高儿茶酚胺水平、术前未掌握的高血压或严峻体位性低血压，均为此类患者围术期血流淌力学不稳固的危急因素； 因此， 除少数明确仅分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者之外， 对其余患者均举荐完善术
6、前药物预备，以实现掌握高血压、复原血管内容量的目标；全部患者需术前每日行 2 次卧立位血压和心率监测， 对血压、心率目标值的限定目前尚存在争议， 多数情形下认为， 坐位血压应低于120/80mmHg ，立位收缩压高于 90 mmHg ；坐位心率为 6070 次/min ，立位心率为 7080次/min ；以上目标值可结合患者年龄和基础疾病做适当调整；1. 术前药物预备常用的术前预备药物见表 1 ；目前，药物预备尚无公认的标准方案，但联合应用及肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法；（ 1） - 肾上腺素能受体阻滞剂 ：举荐至少术前 14 日开头使用- 肾上腺素能受体阻滞剂； 对于近期发生心肌梗死、
7、 儿茶酚胺心肌病、难治性高血压及儿茶酚胺诱导性血管炎的患者， 可适当延长术前用药时间；首选药物为酚苄明 ，该药为不行逆的、长效、非特异性 - 肾上腺素能受体阻滞剂；初始剂量为 10 mg/ 次， 12 次/d ；随后依据需要，可每 23 日增加 10 mg/d 20 mg/d ，最终剂量通常在 20 mg/d100 mg/d（表 1 ）；应充分告知患者酚苄明可能导致的直立性低血压、鼻塞、反射性心动过速、明显疲惫感等副作用；同时，由于该药的长效性，术后患者的正常肾上腺功能复原可能会推迟；其他可选药物包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪及乌拉地尔； 以上均为挑选性 1 肾上腺素能受体阻滞剂，导致术后低
8、血压及反射性心动过速的发生率相对较低， 常见副作用为眩晕和消化道症状； 其中，乌拉地尔是一种短效制剂， 其举荐用法为术前 3 日连续性静脉输液（第 1 日 5 mg/h，第 2 日 10 mg/h，第 3 日 15 mg/h）；（ 2）- 肾上腺素能受体阻滞剂 ：在患者的血压得到掌握之后，举荐用于伴有心动过速、 掌握稳固的儿茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者；对于合并未掌握的哮喘或充血性心力衰竭的患者应慎用； 在- 肾上腺素能受体未被完全抑制的情形下赐予- 肾上腺素能受体阻滞剂，可导致血压进一步上升，诱发急性肺水肿和左心衰竭；故举荐使用 肾上腺素能受体阻滞剂至少3d4d后再开头使用 - 肾上腺
9、素能受体阻滞剂，通常在术前 2d3d开头；- 肾上腺素能受体阻滞剂应由短效、小剂量起始（如 普萘洛尔 10 mg ，1 次/6 h ），后可调整为每日一次的长效制剂（表 1），并逐步增加剂量至达到目标心率；目前尚无证据支持挑选性 1 受体阻滞剂优于非挑选性制剂； 考虑到冲突性高血压危象的风险， 尽量防止使用兼有和- 肾上腺素能受体阻滞作用、且二者配比固定的拉贝洛尔和卡维地洛；（3） ）钙离子通道阻滞剂虽然，少数讨论认为钙离子通道阻滞剂可在血压正常的嗜铬细胞 瘤患者中替代 - 肾上腺素能受体阻滞剂作为一线术前预备药物， 但多数情形下，单独使用此类药物不能预防嗜铬细胞瘤患者全部可能的血 流淌力学变
10、化，故其多作为联合 - 肾上腺素能受体阻滞的补充方案，或用于不耐受肾上腺素能受体阻滞副作用的患者中，应优先选用缓释、控释、长效制剂（表 1）；（4） ）甲基酪氨酸甲基酪氨酸作为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂， 其主要作用机制是抑制儿茶酚胺合成； 甲基酪氨酸可作为 联合- 肾上腺素能受体阻滞方案的帮助用药， 可用于估计手术切除困难或方案进行破坏性治疗（如转移瘤的射频消融）的患者中，至少术前23日开头使用，起始剂量为 250 mg ，每日 4 次，后逐步加量，最大剂量为 4 g/d ；其长期治疗可导致失去运动才能、 精神神经症状、 尿路结石症和锥体外束征，故应防止同时使用吩噻嗪或氟哌啶醇等可显现锥体外
11、系反应的 药物，对于日剂量超过 2 g 的患者， 建议其摄入大量液体以防止结晶尿形成；表 1 术前预备药物a 通常没有必要采纳更大剂量2. 高钠饮食 在血压掌握和心脏功能改善之后，可赐予患者高钠饮食，有助于减轻 - 肾上腺素能受体阻滞相关的直立性低血压， 复原血管内容量； 举荐在使用 - 肾上腺素能受体阻滞剂的第 23日开头高钠饮食（ 5000mg/d ），但慎用于充血性心衰或肾功能不全者； 术前 1 晚连续性输注 1L2L 生理盐水也是一种挑选，但目前缺乏高级别证据；3. 肿瘤切除前防止使用的药物和食物（ 1 ）引起儿茶酚胺释放的药物嗜铬细胞瘤患者血液中儿茶酚胺浓度高， 瘤体分泌儿茶酚胺才能
12、反常亢进， 如应用刺激儿茶酚胺分泌的药物， 可能导致儿茶酚胺大量释放入血，显现高血压危象、急性心功能衰竭、脑出血等不良后果；因此对于嗜铬细胞瘤患者，肿瘤切除前需防止应用此类药物（表 2 ）；表 2 嗜铬细胞瘤患者肿瘤切除前需防止使用的药物（ 2）消化过程中产生大量酪胺的食物 （因酪胺具有促去甲肾上腺素释放的作用），如：巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花 生、特定的豆类及豆制品（豆腐、酱油、绿豆、蚕豆、豌豆）、特定的果蔬（李子、菠萝、香蕉、茄子） ；（三）预康复策略预康复理念是基于 ERAS 而提出的术前治理新策略， 目前最常用的三联预康复方案是以运动疗法为基础， 同时赐予养分支持和心理干预；1. 运动疗法运动疗法的核心是有效、安全和个体化的运动处 方；对于拟行腹部手术的患者，通常于术前48周开头，每周至少运动 3 次，每次运动总时间大于 50min ，运动内容包括有氧运动和抗阻训练；但考虑到嗜铬细胞瘤患者猛烈运动易诱发血流淌力学波动，故建议酌情调整方案；