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1、事件、事故与灾害,一、事故致因理论 ( Accident -Causing Theory ) 主要讨论事故的定义，影响因素，各种事故模式，事故规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系统工程的核心。目前，世界上有代表性的事故模式理论有十几种，对我国影响较大的主要有如下几种：（一）、事故因果型 ( Cause and Effect Type of Accident )1、连锁型 一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生,事故,安全（系统的状态或条件） 是指客观事物的危险程度能够为
2、人们普遍接受的状态； 是指没有引起死亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损失或环境危害的条件。（引自美国军用标准MIL-STD-883C）； 是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间损失。,安全性（系统的性能） 是系统在可接受的最小事故损失条件下发挥其功能的一种品质或不发生事故的能力。系统安全 是指为保证系统的全寿命周期的安全性所做的工作 安全工作者最主要的任务，就是结合管理和技术等各种手段和措施，努力提高系统的安全性，减少因事故造成的损失,系统安全的内容： 系统安全的基本内容包括事故成因理论、事故危害辩识技术、事故风险评价技术和事故风险控制技术四个方面，其
3、基本关系如图所示：,2、多因致果型（集中型） 多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生3、复合型 某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合导致事故。 简单集中型或简单连锁型较少，事故的发生多为复合型。,事故,人 和 环 境,对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？,认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？,能够避免吗？,无 危 险,迫 近 的 危 险,危险构成,出现危险紧急时期,无 伤 害,伤 害 或 损 害,对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？,认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？,能够避免吗？,感觉,认识,行为响应,感觉,认识,行为响应,Y,
4、Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,瑟 利 模 型,瑟利模型是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似认知信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。,二、多米诺骨牌理论（Dominos
5、 Accident Theory） 海因里希因果链锁论,M,P,H,D,A,M 遗传及社会环境； P 人的缺点； D 发生事故； H 人的不安全行为和物的不安全状态； A受到伤害,海 因 里 希 模 型,人员伤亡的发生是事故的结果。,人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。,事故的发生是由于：人的不安全行为； 物的不安全状态。,海因里西把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：,这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须
6、减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。,海因里希事故连锁论,事故连锁图,抽走其中一块 中断连锁进程,人的不安全行为物的不安全状态,事故形成的一般规律,多米诺骨牌理论事故链,直接原因,间接原因,根本原因,隐 患,损失,事故因果连锁论（亦称为多米诺骨牌理论），认为伤亡事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果，即： 人员的伤亡（A）的发生是由于事故（D）； 事故（D）的发生是因为人的不安全行为或机械、物质的不安全状态（H）； 人的不安全行为和物的不安全状态（H）是由于人 的缺点错误（P）造成的； 人的缺点错误（P）起源于不良的社会环境或先天的遗传因素（M）。,
7、多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单、明了、直观显示事故发生的原因：只要抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。 W . H . Heinrich还强调指出，企业安全的中心工作就是要移去 H 牌，从而中断事故的进程。事实上，骨牌之间的联系是随机的。多米诺骨牌理论的不足之处在于把事故致因的事件链过于绝对化、简单化，过多考虑了人的因素。尽管如此，多米诺骨牌理论由于其形象化和在事故致因理论研究中的先导作用，因而有着重要的历史地位。,事故致因理论的基本结论： （1）事故的发生是多种因素及它们之间相互联系、相互影响、互为因果，一步一步组合的结果； （2）由于产生事故原
8、因的多层次性，不能把事故发生的原因简单地归结于违章； （3）事故致因的多种因素的组合，可归结为人和物两大系列的运动。发生事故是由于人、物两大系列的运动轨迹交叉，防止事故应着力于提高技术装备安全化水平，使人物运动轨迹不产生交叉； （4）研究人的不安全行为和物的不安全状态应和对环境的分析研究结合起来，致力于环境的改善； （5）人物环境都受管理因素支配，管理因素是本质原因，防止发生事故归根结底应从改进管理做起。,.,事故因果连锁过程包括的因素,扎别塔基斯依据能量意外释放理论提出的事故因果模型如右图所示：,能量观点的事故因果连锁理论,三、轨迹交叉论 ( Orbit Intersecting Theor
9、y ) 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可概括为人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定的时间、空间发生接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。 根据轨迹交叉论构造的轨迹交叉论事故模型反映了绝大多数事故的情况。实际情况是，只有少量事故是与人的不安全行为和物的不安全状态无关的，绝大多数事故是与二者同时相关的。日本劳动省调查分析了50万起事故的结果是：从人的序列分析，只有约4%与人的不安全行为无关；从物的序列分析，只有约9%与物的不安全状态无关。,人与机的轨迹交叉理论,人失误,物缺陷,环境,事故,不安全状态,不安全行为,起因物,致害物,人,事故现场,安全管理缺陷,物的原因,人的原因,接 触 伤 害,物（包括环境）,人（包括肇事人和受害人）,本质原因间接原因,直接原因,轨 迹 交 叉 论 事 故 模 型,人与物两因素交叉形成事故模型,