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1、1,第四章 外科营养,2,学习目标,外科营养支持病人的护理,1学会按规程正确操作外科营养支持病人的护理措施。2了解营养支持的概念、分类、熟悉营养支持病人典型临床表现。3掌握外科营养支持病人的适应证、禁忌证，治疗与效果。4在护理过程中有无菌观念，对病人有爱心、耐心。,3,预习案例,患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体质一般，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫区疫水接触史，无吸烟史及长期被动吸
2、烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：142011年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：T38.0，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养稍差，消瘦，身高165cm，体重55kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌紧张。结肠充气实验阳性，闭孔肌实验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。实验室检查白细胞升高，中性粒细胞分类升高。思考：1根据上述病例，此病人有什么饮食与营养的护理问题？ 2应该给予病人什么饮食？,4,外科营养支持病人的护理,学习内容,5,这也是
3、营养不良的表现,外科营养支持病人的护理,学习内容,6,人体所需营养物质1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。,学习内容,外科营养支持病人的护理,7,4、水和电解质：正常人每日需水20002500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5、维生素：分水溶
4、性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。6、微量元素,学习内容,外科营养支持病人的护理,8,（一）禁饮食或饥饿时的代谢变化 1、糖代谢：糖原分解加快、糖的生成增加 2、蛋白质代谢：肌肉蛋白分解 3、脂肪代谢：饥饿3-4日后，机体最主要的能源,学习内容,外科营养支持病人的护理,9,（二）手术、创伤或感染时的代谢变化 1、糖原：饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 2、蛋白质：分解增加，大量氮自尿中排出 3、脂肪：体内主要的能源，并导致血内游离脂肪酸和甘油增多。手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低,学习内容,外科营养支持病人的护理,10,较大手
5、术、多发性创伤、有营养不良倾向的 病人难以耐受明显增强的分解代谢。 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发多器官功能障碍 ，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。,学习内容,外科营养支持病人的护理,11,人体测量指标 体重 体质指数(BMI) 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) 臂肌围(AMC) (肌肉储存),营养状态的评价指标,学习内容,外科营养支持病人的护理,12,实验室指标1、血浆蛋白(内脏蛋白质状况)2、肌酐身高指数()(骨骼肌含量)3、尿三甲基组氨酸测定（蛋白质分解量）4、氮平衡(蛋白质合成与分解)5、免疫指标,学习内容,营养状态的评价指标,
6、外科营养支持病人的护理,13,营养不良的类型： 消瘦型营养不良：能量缺乏型 低蛋白型营养不良：蛋白质缺乏型 混合型营养不良：蛋白质能量缺乏诊断：病史+检测指标,学习内容,外科营养支持病人的护理,14,学习内容,外科营养支持病人的护理,15,营养支持的基本指征,出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 近期体重下降大于正常体重的10% 血清白蛋白30% 连续7d以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,学习内容,外科营养支持病人的护理,16,总能量需求, 基础能量消耗（BEE） 实际能量消耗（AEE） 正常状态下一般为： 热量 2540kcal/kg/d 蛋白质
7、1.01.5g/kg/d 根据病情和治疗目标增减,学习内容,外科营养支持病人的护理,17,肠内营养,肠内营养：经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。优点：（较之肠外营养） 营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 给药方便、费用较低,学习内容,外科营养支持病人的护理,18,肠内营养的适应证,吞咽和咀嚼困难意识障碍不能进食消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病,凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受肠内营养支持，包括：,学习内容,外科营
8、养支持病人的护理,19,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克短肠综合征早期、高流量肠瘘应激状态的早期及休克状态吸收不良者慎用,学习内容,外科营养支持病人的护理,20,肠内营养制剂1、完全膳食（它是目前应用最为广泛）要素膳：工业化生产的成品（商品） 优点：营养成分全面，营养素极易消化，可被肠道完全吸收。 缺点：适口性差，应以管饲为宜非要素膳 优点：营养完全，渗透压低，适口性好，不易引起胃肠道反应，对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用。,学习内容,外科营养支持病人的护理,21,2、不完全膳食：含有一种或以一种营养素为主的制品。3、特殊需要膳食：营养支持加治疗疾病作用肝功能
9、衰竭用膳：14种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用，肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平创伤用膳糖尿病用膳,学习内容,外科营养支持病人的护理,22,护理诊断及目标1、营养失调营养不良得到改善2、有误吸的危险不发生3、有粘膜受损的危险黏膜、皮肤保持完好4、潜在并发症及时发现有效处理,学习内容,外科营养支持病人的护理,23,护理措施1、输入途径：口服、管饲2、营养液配制：液体、粉剂3、输给方式：（1）一次投给：200ml次、68次/日。（2）间歇滴注：250500ml/次、4-6次/日（3）连续输注： 24h连续输注。（4）循环输注：12-16h内连续输注。,学习内容,外科营养支持病人的护理,
10、24,（1）误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢或停止输入。（2）胃肠并发症：调节营养液温度、控制浓度和渗透压、掌握输注量和速度、避免营养液污染、变质及其他（3）代谢性并发症：高血糖和低血压、钠钾代谢失衡,4、肠内营养的并发症及防治,学习内容,外科营养支持病人的护理,25,5、预防感染： 吸入性肺炎、急性腹膜炎、肠道感染 6、喂养管护理： （1）妥善固定 （2）保持通畅：每次输注前后要冲洗1次、连续输注间隔4小时冲洗1次 7、肠内营养的检测：代谢情况、营养情况 8、心理护理,学习内容,外科营养支持病人的护理,26,肠外营养,肠外营养 经静脉途径提供人体代谢所需的营养,全胃肠外营养 禁食时
11、所需营养全部经静脉途径提供,学习内容,外科营养支持病人的护理,27,经中心静脉肠外营养支持,学习内容,外科营养支持病人的护理,28,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,学习内容,外科营养支持病人的护理,29,肠外营养适应证,营养不良胃肠道功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术,学习内容,外科营养支持病人的护理,30,1、胃肠功能正常，适应肠内营养或5日内可恢复胃肠功能者2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷者3、存在严重水电解质及酸碱平衡失调、凝血功能异常或休克者,肠外营养禁忌证,学习内容,外科营养支持病人的护理,31,肠外营养制剂,
12、葡萄糖：肠外营养时主要的非蛋白质能源，供应总量不宜超过300400g，约占总能量的5060。脂肪乳剂：提供能量和必须脂肪酸。 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理，两者比例为1:22:3,学习内容,外科营养支持病人的护理,32,复方氨基酸制剂：肠外营养的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持 非平衡氨基酸营养支持与治疗,肠外营养制剂,学习内容,外科营养支持病人的护理,33,维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC和生物素 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质：参与调节和维持人体内环境稳定。 微量元素,学习内容,外科营养支持病人的护理,
13、肠外营养制剂,34,护理诊断及目标,1、营养失调：低于机体需要量改善2、潜在技术性并发症3、潜在感染性并发症4、潜在代谢性并发症,及时发现有效处理,学习内容,外科营养支持病人的护理,35,护理措施,1、建立投给途径：周围静脉和中心静脉周围静脉营养（短期即2周、部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难者）中心静脉营养（适于较长期、全量者）临床上采用经外周穿刺中心静脉置管（PICC）,学习内容,外科营养支持病人的护理,36,PICC，它由外周静脉（首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉）穿刺置管。其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）。导管材料为
14、硅胶，与人体组织相溶性极好，柔软、弹性好。,学习内容,外科营养支持病人的护理,37,穿刺点选在上肢的可见静脉，避免了盲穿引起的误刺误伤。又因四肢较躯干的温度低，感染率低，特别有助于高危和免疫抑制人群。适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液者，为缺乏外周静脉通道或为了保留外周静脉的患者，提供了远期治疗的血管通路。尤其是化疗的病人治疗时间长，PICC的运用不仅避免了反复穿刺带来的痛苦和不适，还避免了药物对血管的刺激引起的静脉炎，甚至化疗药物渗漏引起的皮肤及皮下组织的坏死，整个化疗过程只需“一针治疗”。亦为早产儿和需要胃肠外营养的患者提供了更有利的生命通道。,学习内容,外科营养支持病人的护理,
15、38,2、营养液配制 电解质 水溶性维生素 微量元素 脂溶性维生素 营养液现配现用，暂时不用可置于4冰箱内保存，并在24小时内输完。,学习内容,外科营养支持病人的护理,39,学习内容,3、输注营养液（1）全营养混合液（TNA）或全合一（AIO）输注：即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋或玻璃容器后再输注。（2）单瓶输注：将氨基酸、糖类、脂类分别单瓶输入。,40,学习内容,4、并发症的观察与护理（1）技术性并发症 气胸：病人出现胸痛、呼吸困难，伤侧呼吸音减弱，X线气胸征，需尽快协助医生处理。 空气栓塞：病人呼吸困难，可致死，处理：立即左侧卧位，气管插管、给氧或人工呼吸机辅助呼吸
16、。 血栓性静脉炎：置管处有红肿痛热，静脉呈条索状变硬。处理：湿热敷，更换输液部位，外搽抗凝、消炎膏。,41,学习内容,血管损伤：局部出血或血肿形成。处理：退出穿刺针，压迫止血。 胸导管损伤：见于左锁骨下V穿刺，见有清亮淋巴液渗出。处理：退出针头、拔除导管，少数需手术处理（2）代谢性并发症 糖代谢紊乱：病人出现高血糖，甚至出现非酮性高渗性高血糖性昏迷或低血糖休克。 处理：立即前者停输葡萄糖液，输入等渗盐水加胰岛素，以降低血糖，后者立即推注葡萄糖液。,42,学习内容, 脂肪代谢紊乱：因过多输入脂肪所致。 病人出现高脂血症或脂肪超载综合症（发热、急性消化性溃疡、血小板减少、溶血、脾肿大骨骼或肌肉痛）
17、。 处理：立即停止或减慢输脂肪乳剂。 肝胆系统损害：与长期TPN、配方不合适或胆碱缺乏有关。病人表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。 处理：减少总能量供给、调整葡萄糖与脂肪的比例等可逆转。,43,学习内容,（3）感染性并发症：主要为穿刺部位感染、导管性脓血症和肠源性感染 与病人的免疫力降低、静脉穿刺置管技术缺陷、局部护理不当和营养液配制不合规范等多方面因素有关。 处理：拔管、重新建立周围静脉通道、更换输液系统和营养液，使用抗菌药物等。,44,5、发热反应的观察与护理（1）一般不特殊处理可自行消退（2）物理降温或服用退热药（3）若一般处理无效的考虑感染引起6、输液导管护理 固定、保持通畅、使用
18、频率、经常观察及时处理7、心理护理,学习内容,外科营养支持病人的护理,45,案例解析,患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体质一般，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫区疫水接触史，无吸烟史及长期被动吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：142011年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：T38.0，P88次/分，R22
19、次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养稍差，消瘦，身高165cm，体重55kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌紧张。结肠充气实验阳性，闭孔肌实验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。实验室检查白细胞升高，中性粒细胞分类升高。思考：1根据上述病例，此病人有什么饮食与营养的护理问题？ 2应该给予病人什么饮食？,46,案例解析,患者张某，女性，32岁，因转移性右下腹疼痛4小时入院。4小时前感脐周疼痛，2小时后脐周疼痛消失，但右下腹开始疼痛，并有压痛伴呕吐，难以忍受遂来院治疗。患者自觉乏力，精神差，睡眠一般，二便通畅。既往体质一般，无药物和食物过敏史，
20、否认手术、外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫区疫水接触史，无吸烟史及长期被动吸烟史。婚育史：适龄结婚，育有一子，其子及配偶皆体健。月经史：142011年5月2日，经量适中，无痛经，经期规则。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检查：T38.0，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养稍差，消瘦，身高165cm，体重55kg。神志清楚，查体合作，腹平软，无肠型及蠕动波，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，局部肌紧张。结肠充气实验阳性，闭孔肌实验阳性。胸腹联透膈下无游离气体。实验室检查白细胞升高，中性粒细胞分类升高。,47,案例解析,1根据上述病例，此病
21、人有什么饮食与营养的护理问题？ 根据病史，该患者为阑尾炎患者，处于负氮平衡状态，应加强营养补充。而患者目前处于禁食器，故可给予胃肠道外营养补充。 2应该给予病人什么饮食？ 手术后胃肠通气可给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。,48,思 考 题,外科营养支持病人的护理,1、下列哪一项不是肠外营养的并发症A.腹泻B.导管败血症C.低血糖D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害,A.腹泻,49,思 考 题,外科营养支持病人的护理,2全胃肠道外营养的护理要点哪项不正确：A.一切操作必须严格无菌B.营养液可能存于4以下冰箱内C.营养液可存放48h以上D.不可在此静脉处采血、给药等,C.营养液可存放48h以上,50,谢谢 !,