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1、高血压急症的治疗与进展1本讲稿第一页，共二十八页高血压危象的有关数据高血压危象的有关数据u1939年年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达达79%，中位数寿命为，中位数寿命为10.5个月个月 u在临床应用降血压药物治疗之前，大约在临床应用降血压药物治疗之前，大约7%的高血压病人的高血压病人属于高血压急症属于高血压急症u研究显示：研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象的高血压患者将会发生高血压危象Keith NM,Wagen
2、er HP,Barker NW.Some different types of essential hypertension:their course and prognosis.Am J Med Sci 1939;197:332343Laragh J.Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension.Am J Hypertens 2001;14:837854McRae RPJ,Liebson PR.Hypertensive crisis.Med Clin North Am 1986
3、;70:749767Vidt DG.Current concepts in treatment of hypertensive emergencies.Am Heart J 1986;111:2202252本讲稿第二页，共二十八页“三率低三率低”是急症发病的关键是急症发病的关键1 1。JNC VII 2.JNC VII 2.胡大一，高血胡大一，高血压压急症急症新新认识认识与与临临床床实实践。中国危重症急救医学践。中国危重症急救医学20032003年年9 9月第月第1515卷第卷第9 9期期 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 高血压急症高血压急症 发病率发病率美国美国 70%59%34%
4、1-2%（占高血压患者）（占高血压患者）中国中国 30%24%6%5%3本讲稿第三页，共二十八页高血压危象的原因高血压危象的原因u停药停药u调整用药不当调整用药不当u应激应激u重要脏器供血不足重要脏器供血不足 高血压危象高血压危象 -一定有诱因！一定有诱因！4本讲稿第四页，共二十八页高血压危象高血压危象l高血压急症高血压急症l高血压亚急症高血压亚急症5本讲稿第五页，共二十八页高血压急症与亚急症高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESHESC2007 年高血压治疗指南l高血压急症高血压急症(Hypertensive
5、 emergencies)：血压严重升高（常血压严重升高（常180/120mmHg）并伴发并伴发进行性靶器官功能不全进行性靶器官功能不全的表现。的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。层动脉瘤。l高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严）是高血压严重升高但重升高但不伴靶器官损害不伴靶器官损害。6本讲稿第六页，共二十八页高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血
6、压亚急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天7本讲稿第七页，共二十八页高血压急症的三层含义高血压急症的三层含义l血压升高血压升高l伴有心、脑、肾等重要靶器官功能伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害急性损害l临床综合症临床综合症8本讲稿第八页，共二十八页高血压急症的概念几点说明高血压急症的概念几点说明l当血压升高到当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议：或更高时，建议：-确定血压确实升高到这一水平确定血压确实升高到这一水平 -寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生寻找
7、到脏器受损的表现，并会对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症影响，则说明是高血压急症l在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重重并不表现为显著的血压升高并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损血压显著升高不伴靶器官受损 （SBPSBP）220mmHg220mmHg和（或）（和（或）（DBPDBP）140mmHg140mmHg，9本讲稿第九页，共二十八页高血压亚急症的几点说明高血
8、压亚急症的几点说明l血压升高不伴有脏器受损：血压升高不伴有脏器受损：一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等，当没一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良的后果不良的后果l注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高血压升高-初期快速的血压下降不改善长期的血压控制初期快速的血压下降不改善长期的血压控制-突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症l短时（几小时）的监测和重新测量是有必
9、要的。休息可以使短时（几小时）的监测和重新测量是有必要的。休息可以使血压下降。但监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需血压下降。但监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需要对高血压进行处理要对高血压进行处理10本讲稿第十页，共二十八页高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理全身血管抵全身血管抵抗抗血管收缩因血管收缩因子子内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维结节坏死结节坏死缺血缺血激发凝血和血小板，激发凝血和血小板，纤维素沉淀纤维素沉淀血管自动调节血管自动调节功能丧失功能丧失恶恶性性循循环环靶靶器器官官受受损损触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上11本
10、讲稿第十一页，共二十八页面对高血压急症的思考面对高血压急症的思考l血压增高的诱因是什么血压增高的诱因是什么l有没有比降压更重要的处理有没有比降压更重要的处理l是否属于高血压急症是否属于高血压急症l是否需要立即降压是否需要立即降压l降压有否风险降压有否风险l第一阶段目标血压是多少？第一阶段目标血压是多少？l什么时间口服降压药什么时间口服降压药12本讲稿第十二页，共二十八页高血压急症的特殊情况高血压急症的特殊情况l有时候不需要降压药物有时候不需要降压药物l有时降压弊大于利有时降压弊大于利l重视神经内分泌和应激作用重视神经内分泌和应激作用l顾及到潜在的容量不足顾及到潜在的容量不足l尤其老年人尤其老年
11、人13本讲稿第十三页，共二十八页高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 l l 根据不同的临床情况，根据不同的临床情况，个体化治疗方案个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等）（靶器官灌注、基础血压等）l l 选择合适的药物选择合适的药物 l 控制降压的节奏和目标，控制降压的节奏和目标，适时将血压降适时将血压降 至安全范围至安全范围14本讲稿第十四页，共二十八页高血压急症的高血压急症的药物治疗药物治疗原则原则 使使血血压压迅迅速速下下降降到到安安全全水水平平，以以预预防防进进行行性性或不可逆性靶器官损害或不可逆性靶器官损害又又不不使使血血压压下下降降过过快快或或过过度度，否否则则会会引引起起局
12、局部或全身灌注不足部或全身灌注不足保保证证靶器官的灌注靶器官的灌注15本讲稿第十五页，共二十八页降低血压的顾虑降低血压的顾虑l脏器供血不足（组织灌注不足）脏器供血不足（组织灌注不足）l药物对冠状动脉和脑血管的药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用窃血作用”l扩血管药加重颅内压增高扩血管药加重颅内压增高l心率加快，氧耗增加心率加快，氧耗增加l降压药物的其他副作用降压药物的其他副作用l主要的顾虑是：脑、心、肾主要的顾虑是：脑、心、肾16本讲稿第十六页，共二十八页正确把握高血压急症的降压幅度正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈脑
13、血流自动调节阈下限下限上限上限正常人正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血压患者的慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注灌注 低于下限低于下限-低灌注低灌注 高于上限高于上限-高灌注高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量脑血流量正常人正常人高血压病人高血压病人平 均 动 脉 血 压脑血管病病人脑血管病病人17本讲稿第十七页，共二十八页 除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg1 1。JNC VIIJNC VIIMBP 220SBP220 mm Hgmm H
14、g或者或者DBPDBP 120 mm Hg 120 mm Hg(I(I类类 C)C)，降压对，降压对预预后影响后影响的研究正在进行中，我们拭目以待的研究正在进行中，我们拭目以待20Stroke.2007;38:1655-171120本讲稿第二十页，共二十八页出血性脑卒中出血性脑卒中l降压对脑循环的利弊仍不明确降压对脑循环的利弊仍不明确l降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。脑缺血。处理较脑梗塞积极处理较脑梗塞积极l目前仍无临床试验证据目前仍无临床试验证据l降低降低颅内压颅内压重于降血压重于降血压21本讲稿第二十一页，共二十八页出血性卒中出血性卒中A
15、HA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update22本讲稿第二十二页，共二十八页高血压急症的治疗目标高血压急症的治疗目标l急性期急性期血压管理（治疗手段）血压管理（治疗手段）保护恢复保护恢复靶器官靶器官功能（治疗目的）功能（治疗目的）血压水平与靶器官损伤不一致（血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）l慢性期慢性期靶目标血压靶目标血压额外的脏器保护作用额外的脏器保护作用23本讲稿第二十三页，共二十八页降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的降低心脑血管事件是降压治疗的根
16、本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7 高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118724本讲稿第二十四页，共二十八页高血压急症药物选择高血压急症药物选择 l从药物作用特点上选择药物从药物作用特点上选择药物-起效时间起效时间-持续时间持续时间-不良反应不良反应-重要脏器组织灌注重要脏器组织灌注 原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压，保护靶器官同时又要避免过度降
17、压，保护靶器官同时又要避免过度降压，保护靶器官同时又要避免过度降压，保护靶器官l l根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物25本讲稿第二十五页，共二十八页降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg IV此后50-300
18、ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV6-24mg/hr15分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,5-15g/kg/min IV5分30分低血压，心动过缓二氮嗪利血平200-400mg IV0.5-1.0mg IM1分1-2小时1-2小时4-6小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-80mg IV0.5-2.0mg/min IV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小时4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.1-0.3g/kg/min IV5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红高血压急症药物高血压急症药物26本讲稿第二十六页，共二十八页高血压急症处理小结高血压急症处理小结l控制血压控制血压 相对性（超出单纯降压相对性（超出单纯降压）l靶器官损伤靶器官损伤 进展性（重点保护靶器官）进展性（重点保护靶器官）l急诊处理急诊处理 紧迫性、节奏性紧迫性、节奏性l药物选择：药物选择：因病而异、因人而异因病而异、因人而异 27本讲稿第二十七页，共二十八页谢谢！谢谢！28本讲稿第二十八页，共二十八页