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1、支气管扩张伴感染护理查房第1页，共18页，编辑于2022年，星期六病历报告患者 林己九姑 26床 女性 89岁诊断支气管扩张伴感染、痰窒息、右侧腹股沟疝。于2014-10-21 18：50平车送入院。入院时T37摄氏度，心率96次/分，呼吸24次/分，血压103/60mmHg，血氧饱和度96%。神志朦胧，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，口唇及四肢末梢紫绀，呼吸困难，可闻及痰鸣音。第2页，共18页，编辑于2022年，星期六病历报告家属代诉：患者入院前五年无明显诱因开始反复出现咳痰，单声非刺激性，不剧烈，咳痰，为白色粘稠痰，量中等，能咳出，晨起明显,气促，活动后加剧，易在春冬季节
2、发作，未正规诊治，症状严重时在当地卫生院治疗，诊断“慢性支气管炎”，予药物治疗后好转，具体药物不详，平时生活能自理.2022/9/23第3页，共18页，编辑于2022年，星期六21日下午17时患者被家属发现在家卧床不起，呼之不应，喉中痰鸣，呼吸困难，痰液无法咳出，伴口唇及面色紫绀，无发热、盗汗，无畏冷寒战，无咳铁锈色痰及粉红色泡沫痰，无大小便失禁。呼我院“120”出诊接回，在急诊科行胸部+颅脑CT检查后拟“肺部感染”收住我科。入科后予一级护理，暂禁食，氧疗及吸痰护理，吸出黄色粘稠痰约20毫升，并予留置导尿，记24小时尿量，予抗感染、平喘、止咳化痰治疗。查：患者右侧腹股沟区见一约45CM大小包块
3、。患者于10月21号19:10神志转清楚，气促好转，口唇、四肢末梢紫绀消失。2022/9/23第4页，共18页，编辑于2022年，星期六病历报告10月23号13:00患者有诉头痛，遵医嘱予颅痛定60mg口服后头痛缓解。10月25号03:00患者呼吸23次/分，血氧饱和度66%，遵医嘱予面罩给氧后血氧上升至正常范围。10月23号10:00体温37.5摄氏度，10月25号06:00体温37.9摄氏度。此外心率波动在80-104次/分，血压90-139/46-66mmhg,呼吸20-23次/分，血氧饱和度89%-99%。2022/9/23第5页，共18页，编辑于2022年，星期六辅助检查血细胞分析：
4、WBC8.47109 9/L/L，NE90.7%,NE90.7%,HGB109g/L,PLT89109/L.生化40项：ALB29.4g/L,ALT46U/L,AST77.3U/L,GIU12.79mmol/l,余项正常。BNP:638.76ng/l.肌钙蛋白0.4ng/ml.血凝六项：PT14.2s,FDP163.1g/L,D-D3.15mg/l.血气分析：PH7.37，Pco246mmHg,PO2197mmHg.。第6页，共18页，编辑于2022年，星期六辅助检查胸部+颅脑CT平扫：右肺上中下叶、左肺上下叶支气管扩张伴右肺中下叶炎症、双侧少量胸腔积液、双侧胸膜肥厚粘连、心影增大、主动脉及冠
5、状动脉硬化。颈动脉血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉硬化伴多发斑块形成。心脏彩超：右房右室增大、三尖瓣反流、肺动脉高压、轻度主动脉瓣反流。心电图：T波改变。2022/9/23第7页，共18页，编辑于2022年，星期六10月25号12:00患者神志清楚，气促好转，偶有咳嗽，无痰，无畏冷寒战，患者要求出院予办理自动出院。根据以上病情介绍提出下面九个护理诊断：2022/9/23第8页，共18页，编辑于2022年，星期六 一、清理呼吸道无效 与支气管感染导致痰液粘稠不易咳出有关目标：患者在住院期间保持呼吸道通畅，能有效咳出痰液，不再发生痰窒息。措施：1、备好吸引器，予吸痰，操作中严格无菌操作，吸痰时间不超过
6、15秒，动作轻柔避免损伤呼吸道粘膜。2、观察痰液的颜色、性质、量，遵医嘱留取痰标本送检。3、遵医嘱予化痰止咳、抗感染药物，观察药物疗效和药物副作用。第9页，共18页，编辑于2022年，星期六4、指导病人恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。拍背时要由下向上，由外向内。咳嗽时尽量坐直，先缓慢深呼吸后屏住呼吸3-5秒，然后慢慢的由口将气体呼出，做第二次深呼吸，屏住气，然后用力的咳出肺深部的痰。5、在心脏能耐受的范围内鼓励多饮水。6、必要时给以雾化吸入或体位引流。2022/9/23第10页，共18页，编辑于2022年，星期六二、急性意识障碍 与痰窒息导致缺氧有关目标：患者神志转清楚，或意识障碍无进一步
7、加重。措施：1、密切观察神志、瞳孔及生命佂的变化，予心电监护，氧气吸入，发现异常立即报告医生并记录。2、加强巡视，做好交接班。3、保护病人，防止可能的损伤，病床安装床栏。4、要求家属24小时看护。2022/9/23第11页，共18页，编辑于2022年，星期六三、气体交换受损 与支气管扩张伴感染有关目标：患者呼吸平顺，动脉血气分析值正常。措施：1、氧气吸入8l/min，或者面罩给氧。2、密切观察呼吸的频率、节律、深度。3、监测动脉血气值。4、观察口唇、四肢、皮肤颜色有无异常。5、给病人取有利呼吸的体位，如：半卧位。2022/9/23第12页，共18页，编辑于2022年，星期六四、活动无耐力 与疾
8、病导致身体虚弱有关。目标：患者耐力增加，表现为活动时生命佂正常，无气促、虚弱。措施：1、鼓励卧床休息，家属陪护。2、根据病人的需要把呼叫铃、常用的生活用品放在病人易拿到的位置。3、协助日常生活活动，以减少能量消耗，如：洗漱、更衣、进食等。4、在身体虚弱的时候，指导病人床上排便。5、鼓励病人在身体耐受的范围内要进行活动。6、加强巡视。2022/9/23第13页，共18页，编辑于2022年，星期六五、疼痛 头痛 与椎基底动脉供血不足有关。目标：患者疼痛减轻或消失。措施：1、观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间。2、遵医嘱予颅痛定60mg口服，评估止痛效果及观察可能出现的副作用。3、给病人提供充足的
9、休息时间。4、可以教会病人分散注意力，如与同室病友聊天。2022/9/23第14页，共18页，编辑于2022年，星期六六、体温过高 与支气管扩张伴感染有关。目标：患者体温保持正常。措施：1、密切监测体温，体温在37.5摄氏度以上，每日测量体温4次，体温在38.5摄氏度以上，每四小时测量一次，如发现体温与病情不相符时，应重复测量。2、观察热型及伴随症状，以协助诊断。3、遵医嘱给以抗生素，观察药物疗效及副作用。4、保持室内空气新鲜，并注意保暖。2022/9/23第15页，共18页，编辑于2022年，星期六七、营养失调 低于机体需要量 与进食少有关目标：患者体重增加，不低于标准体重的10%.措施：1
10、、提供干净的进餐环境，患者进餐时不进行治疗活动，如铺床。2、鼓励家属从家里给病人带喜欢的食物。3、三餐定时定量。4、遵医嘱予氨基酸250ml静滴。2022/9/23第16页，共18页，编辑于2022年，星期六八、有引流管失效的危险。目标：患者住院期间引流管有效引流，未发生脱落。措施:1、妥善固定，避免受压、反折、。2、告知患者与家属不可自行拔出尿管。3、翻身时避免引流管受压、脱落。4、观察引流液的量、颜色及性状。保证有效引流。2022/9/23第17页，共18页，编辑于2022年，星期六九、知识缺乏 缺乏对疾病、治疗、诱因的正确认识。目标：患者能知道支气管扩张伴感染的症状、诱因及所用药物。措施：1、针对病人的疑问给 以解释。2、做好健康宣教。第18页，共18页，编辑于2022年，星期六