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1、,老人入住综合评估表2013年12月12日老人入住综合评估表第一部分：入住前调查一、 个人基本信息姓 名身份证号码性 别男 女社保卡号民族 汉 回 满 蒙其他文化程度 文盲 小学 初中 高中大专 本科及以上出生年月曾从事职业 工人农民 干部科技 教师医务 其他籍贯婚姻状况未婚 已婚丧偶离婚户籍所在地 省 市 区/县 街区 楼 门 号 居住地址省 市 区/县 街区 楼 门 号邮编住宅电话移动电话宗教信仰无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其他收入 伤残津贴（档案编号： ） 其他补贴居住状况独居 与配偶共住 与子女共住 与其他亲属共住 与朋友共住 与其他
2、人共住（请注明）住房类型产权房 租赁房 私房 养老机构 其他住宅日常照料老人需要帮助时(包括患病时)是否得到照料：是否如是，谁帮助照料：子女配偶亲友其他医保信息医保定点医院所在地定点医院就医方式家庭病房 医院（请注明名称）医疗费支付途径医疗保险 公费医疗 自费 其他监护人姓名与老人关系监护人地址省 市 区/县 街区 楼 门 号邮编住宅电话移动电话联系人姓名家庭主要成员（在备注栏内以显示主要联系人）姓 名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注二、 存在现状（有：在内划“”）序号症 状无12次/周3次/周持续状态1头痛2头晕3耳鸣4耳聋5心慌6气短7乏力8胸痛9食欲差10胃痛11腹胀12失眠13多
3、梦14关节痛15尿失禁16便失禁17便秘其他1819202122三、 疾病史（有：在内划“”）疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定白内障青光眼失明耳聋高血压病脑梗塞脑出血动脉硬化症中凤后遗症高脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘慢性梗塞性肺病糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎肾病痛风前列腺增生骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆精神疾病癌症压疮一级 二级 三级 四级跌倒近1年 次 是否导致伤害：骨折 软组织手术史其他四、 日常用药药物过敏史：无 有（请注明 ）日常用药记录序号药物名称剂量用 法备 注给药途径给药时间12345678910五、 特殊照护项目鼻饲 吸氧 腹膜透析 气管造痿 胃造痿
4、直肠造痿机械辅助呼吸 留置导尿其他（请注明 ）六、 日常生活习惯吸烟史是： 支/日 年 次/日 支/日否: 已戒 年饮酒史无 有 戒酒: 无 有饮酒种类: 葡萄酒 白酒 啤酒 黄酒饮酒次数: 次/周 饮酒量: 毫升/次饮食食物过敏史无 有(请注明: )日餐次数: 次/日主食(米或面)食入量: 两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食 低盐 低蛋白 低脂 高热量 糖尿病 其他: 睡眠习惯午睡无 偶尔 经常 午睡 小时每晚就寝时间 时 分起床时间 时 分每日实际睡眠 小时卫生习惯口腔卫生饭后漱: 经常 不经常刷牙: 清晨 早上与睡前 早餐后 午餐后 晚餐后洗澡春季: 次/周夏季: 次/周秋
5、季: 次/周冬季: 次/周不洗澡原因: 不习惯 无条件 行动不便活动方式行动状态自由行借助工具：手杖 助行器 轮椅卧床：完全卧床 大部分实际卧床娱乐方式看电视新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐阅读书写阅览书报杂志 书法绘画聆听新闻 电视剧 体育 戏曲 音乐棋牌扑克 象棋 麻将手工布艺 拼图其他：七、 社会交往状态与亲友交谈经常 偶尔 不交谈与邻居谈心交往经常 偶尔 不交谈参加社交活动经常 偶尔 不参加八、 近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1退 离 休2本人严重病、伤3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受
6、挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他第二部分 生存能力评估一、 日常生活能力评估（ADL）评估项目正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.进食在合理时间内，独立使用餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽需要别人协助，如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食自己取食困难，完全需要别人帮助或耗费时间过长正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分2.个人卫生能独立完成洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动需要部分协助或只能完成部分活动完全需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分3.洗澡能够独立完成洗澡需要部分帮助完全需要帮助正常 0分轻度依
7、赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分4.穿脱衣裤能独立完成穿脱衣裤鞋袜在别人的协助下，能独立一半以上的动作完全需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分5.如厕及大小便能独立完成如厕，大小便能自我控制基本上能自行如厕和使用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助。经常失禁，需要别人协助才能如厕或使用便盆完全失禁，完全需要别人帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分 10分6.移动能独立完成站立、床椅转移、行走（45米以上）、上下楼梯等需要轻扶或扣头指导等轻微协助需要用力协助才能站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，完全需要帮助才能移动正常
8、0分轻度依赖 1分中度依赖 5分重度依赖 10分二、 日常生活活动能力评估（IADL）评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.使用电话独立使用电话，包括查电话簿、拨号等仅能拨熟悉的电话号码仅会接电话，不会拨电话完全不会使用电话或不适用正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分2.外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分3.烹饪能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，如果提供材料，能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分4.料理
9、家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度完全需要别人帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分轻度依赖 分中度依赖 1分重度依赖 2分6.外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分7.服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药物需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物，能自行服用
10、不能自己服用药物正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分8.处理财务能独立处理财务只能处理日常生活用品的购买完全不能处理财务正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 分重度依赖 2分根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。三、 认知能力（简易智能，SSME）评估序号内容评分1请说出今天什么年份？102现在是什么季节？103现在是什么月份？104今天是几号？105今天是星期几？106咱们现在是在哪个城市？107咱们现在是在哪个城区？108这个住地
11、（或单位）在哪条街道上？109咱们现在是在哪一层楼1010这里是什么地方10现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复：11树1012钟1013汽车10现在请您从100减7，然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止14100-7=?93101593-7=?86101686-7=?79101779-7=?72101872-7=?6510停！现在请您重复一遍我让您说过的两样东西19树树1020钟钟1021汽车汽车1022（检查者出示自己的手表）请问这是什么？手表1023（检查者出示自己的笔）请问这是什么？笔1024请您跟我说：“四十四只石狮子”1025（检查者出示“请闭上您的眼睛”的卡片）请
12、您念一念这句话，并按上面的意思去做1026（我给您一张纸，请您按我说的去做）用右手拿着这张纸1027用两只手把它对折起来1028放在您的腿上1029请您给我写一个完整的句子（在空白的地方）1030请您照着这个样子（圆形或方形）把他画下来10评定痴呆的界限值分 组得分实际得分评定者签字文盲组（未受教育）17分小学组（教育年限6年）20分中学或以上组（教育年限6年）24分注：正常;27-30分（最高分：30分） 异常：13-23分中度异常：5-12分 异常： 5分第三部分 医学评估1、 医学检查1. 一般项目身高 厘米体重 公斤心率 次/分呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / 毫米汞柱胸围：cm腰围：
13、cm腹围：cm2. 内科（1） 心血管系统心脏试诊查心前区隆起：无 有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 部位：心脏触诊心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清震颤：无 有（部分和时期）心包摩擦感：无 有心脏叩诊心界：正常 异常心脏听诊心律：正常 异常心音：正常 异常病理性杂音：无 有（部分。期相和级别）心包摩擦音：未闻及 存在血管周围血管征：无 有（毛细血管搏动 枪击音 水冲脉）颈静脉怒张：无 有颈部血管杂音：无 有 部位双下肢水肿：无 有其他血管情况：（2） 呼吸系统胸廓外形正常 异常胸部视诊呼吸运动：正常 异常肋间隙：正常 异常胸部触诊语颤：正常 异常胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常 异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常 异常（异常音性质和部位）