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1、循证医学和心血管病临床指南第1页，共54页，编辑于2022年，星期六指南来自临床证据指南来自临床证据o大型随机对照临床试验大型随机对照临床试验o荟萃分析荟萃分析o系统性评价系统性评价证据来源：证据来源：且多为且多为A A级证据级证据 指南是循证医学应用于实践的生动例指南是循证医学应用于实践的生动例证证第2页，共54页，编辑于2022年，星期六AMI的溶栓治疗的溶栓治疗 “应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。续再开通。”中国中国
2、急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案 （19961996年年7 7月）月）第3页，共54页，编辑于2022年，星期六“症状出现后越早进行溶栓治疗，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对降低病死率效果越明显，但对6 612h12h仍仍有胸痛及有胸痛及STST段抬高的患者进行溶栓治疗段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。仍可获益。”中国中国急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南（20012001年年1212月）月）第4页，共54页，编辑于2022年，星期六“AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑
3、行新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性再灌注治疗的可行性应在患者到达应在患者到达的的3030分钟内进行。分钟内进行。选择溶栓治疗则选择溶栓治疗则不必行不必行PTCAPTCA。”美国美国ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南 （20002000年年4 4月）月）第5页，共54页，编辑于2022年，星期六急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 6060分分9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组溶栓组溶栓组SKSKAPSACAPSACPAPA（3 3）强化强化PAPA（9090）15%15%21%21%48%48%51%51%60%60%70
4、%70%60%60%74%74%70%70%84%84%GrangerGranger等总结等总结5858项试验项试验1412414124例例1 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3 3时，药物间有差异，时，药物间有差异，3 3时则相似时则相似第6页，共54页，编辑于2022年，星期六2 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有益，者溶栓后绝对有益，死亡率死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位部位相关：相
5、关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例第7页，共54页，编辑于2022年，星期六4 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系第8页，共54页，编辑于2022年，星期六第9页
6、，共54页，编辑于2022年，星期六阿斯匹林治疗心血管病已成为常阿斯匹林治疗心血管病已成为常识识 “所有心电图所有心电图STST段抬高患者必须服段抬高患者必须服用阿司匹林用阿司匹林”ACC/AHAACC/AHAAMIAMI治疗指南治疗指南 （20002000年年4 4月）月）第10页，共54页，编辑于2022年，星期六 “联合应用阿司匹林，普通肝素联合应用阿司匹林，普通肝素和和GPGPb/ab/a受体阻滞剂是极其有效的受体阻滞剂是极其有效的”ACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段段抬高抬高MIMI治疗指南治疗指南 （20002000年年9 9月）月）第11页
7、，共54页，编辑于2022年，星期六 “1 1、药物治疗预防、药物治疗预防MIMI和死亡，减和死亡，减轻症状轻症状 I I类（类（1 1）无禁忌证时使用阿司匹林。）无禁忌证时使用阿司匹林。”ACC/AHAACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南第12页，共54页，编辑于2022年，星期六Meta-analysis of trials aspirin in acute MI绝对疗效绝对疗效(1/千千)：13(2)2(1)24(4)2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治疗组抗血小板治疗组对照组对照组发发生生率率5%10%非致死性非致死性再梗塞再梗塞非致死性
8、非致死性卒中卒中总死亡总死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)图图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效第13页，共54页，编辑于2022年，星期六Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效(严重心血管病事件发生数严重心血管病事件发生数)治疗周期治疗周期治疗组治疗组对照组对照组绝对疗效绝对疗效病人类型病人类型(入选人数入选人数)罹患率罹患率罹患率罹
9、患率(1/千千)急性心梗急性心梗一个月一个月(20，000)10%14%40既往心梗既往心梗二年二年(20，000)13%17%40急性脑梗急性脑梗*一个月一个月(40，000)8%9%10既往脑梗既往脑梗三年三年(20，000)18%22%40其它心血管病其它心血管病一年一年(20，000)7%9%20*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验(入选入选21，000人，人，1997年在柳叶刀上发表年在柳叶刀上发表)第14页，共54页，编辑于2022年，星期六 “适应症：适应症：1 1、所有左心室收缩功能、所有左心室收缩功能不全不
10、全(LVEF(LVEF40%)40%)的患者，均可应用的患者，均可应用ACEIACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全全(NYHA(NYHA级级)患者亦应使用，可预防和延患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭缓发生心力衰竭。”中国中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议 (2002 (2002年年1 1月月)ACEI公认为公认为CHF治疗的基石治疗的基石第15页，共54页，编辑于2022年，星期六 “ACEIACEI适用于慢性适用于慢性HFHF患者的长期治患者的长期治疗，不论疗，不论HFHF程度属于轻度、中度或重度。程度属于轻度、中
11、度或重度。”美国美国慢性心力衰竭治疗指南慢性心力衰竭治疗指南 (1999 (1999年年)第16页，共54页，编辑于2022年，星期六ACEI治疗治疗CHF疗效评价疗效评价(已有已有39项临床试验证实项临床试验证实)CDMRCDMR研究研究 卡托普利卡托普利 6 6周周 结果：运动耐量改善，利尿剂量结果：运动耐量改善，利尿剂量住院住院SOLVDSOLVD试验试验 依那普利依那普利 4141个月个月 结果：总病死率结果：总病死率16%16%，HFHF住院住院+死亡死亡26%26%V-HeFTV-HeFT试验试验 依那普利依那普利 20mg20mgd 2.5d 2.5年年 结果：死亡危险结果：死亡
12、危险 28%28%CONSENSUSCONSENSUS试验试验 依那普利依那普利 10mg10mgd 6d 6个月个月 结果：总病死率结果：总病死率 27%27%第17页，共54页，编辑于2022年，星期六梗塞后应用梗塞后应用ACEI临床试验的结果临床试验的结果试验名称试验名称病例数病例数入选标准入选标准药药 物物开始用药开始用药时间时间随防时间随防时间对死亡对死亡率影响率影响SAVE（1992年）年）2231EF40%卡托普利卡托普利36天天25年年CONSENSUS（1992年）年）6090年有患者年有患者依那普利依那普利24小时小时1.56月月AIRE（1994年）年）2006充血性心衰
13、充血性心衰雷米普利雷米普利310天天630个月个月GISSI3（1994年）年）20000所有患者所有患者Lisinopril24小时小时6周周ISIS4（1991年）年）60000所有患者所有患者卡托普利卡托普利24小时小时5周周TRACE（1994年）年）1749左室功能障碍左室功能障碍Trandopril37天天24年年CCS（1994年）年）10000所有患者所有患者卡托普利卡托普利36小时小时5周周SMILE（1995年）年）1556前壁心梗前壁心梗Zorenolril24小时小时5周周第18页，共54页，编辑于2022年，星期六指南对临床工作可产生巨大影响指南对临床工作可产生巨大影
14、响大大改变了对许多心血管疾病大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案的认识和处理方案第19页，共54页，编辑于2022年，星期六推广和普及新的治疗方法推广和普及新的治疗方法第20页，共54页，编辑于2022年，星期六第21页，共54页，编辑于2022年，星期六Clear results change clinical practiceISIS2发表后对临床常规治疗的积极影响发表后对临床常规治疗的积极影响（英国（英国ISIS2发表前后治疗状况对比）发表前后治疗状况对比）治疗方法常规使用比例（治疗方法常规使用比例（%）19871987年年19891989年年阿斯匹林阿斯匹林9 98484 链链
15、激激 素素 2 2 6868 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率用率90%90%第22页，共54页，编辑于2022年，星期六美国近美国近20多年血压控制状况多年血压控制状况19761980198119911991199419992000知晓率知晓率51736870治疗率治疗率30555459控制率控制率10292734第23页，共54页，编辑于2022年，星期六美国美国JNC7颁布颁布 原因：原因：1 1、许多新的临床研究结果发表、许多新的临床研究结果发表2 2、临临床床医医师师需需要要新新的的、更更清清楚楚的的、明确的治疗指南明确的治疗指南3 3、需要简化血
16、压分类、需要简化血压分类目的：目的：基层一线医师中普及高血压防治知识基层一线医师中普及高血压防治知识进一步提高血压控制率进一步提高血压控制率降低医疗开支降低医疗开支 第24页，共54页，编辑于2022年，星期六 指南不仅仅是建议指南不仅仅是建议 临临床床医医师师有有一一定定的的道道义义上上的的和和法律上的责任来执行指南法律上的责任来执行指南第25页，共54页，编辑于2022年，星期六 已遇到的医疗纠纷并可能进已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序入司法程序 AMI AMI患者未采用静脉溶栓治疗患者未采用静脉溶栓治疗 CHF CHF患者长期未应用患者长期未应用ACEIACEI ACS ACS患者未推
17、荐使用阿司匹林患者未推荐使用阿司匹林 第26页，共54页，编辑于2022年，星期六指南的局限性指南的局限性 对此须有清醒认识对此须有清醒认识 实践中应予注意实践中应予注意第27页，共54页，编辑于2022年，星期六1、指南并未完全解决疾病的治疗问题、指南并未完全解决疾病的治疗问题 SOLVDSOLVD治疗试验治疗试验 轻中度轻中度CHF CHF 应用应用ACEI ACEI 平均平均41.441.4个月个月 病死率病死率 治疗组治疗组 35.2%35.2%对照组对照组 39.7%39.7%绝对降幅不大绝对降幅不大 在在3.53.5年治疗中仍有年治疗中仍有1/31/3患者死亡患者死亡 第28页，共
18、54页，编辑于2022年，星期六临床试验显示的良好效益临床试验显示的良好效益 是一种是一种 群体性的群体性的 相对的相对的 幅度并不大的结果幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果呈现完全不同结果 很有效、较有效很有效、较有效 不怎么有效不怎么有效 无效甚至恶化无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待仍需因人而异，具体病例区别对待第29页，共54页，编辑于2022年，星期六 2 2、资料多来自国外，不一定都、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进一步研适合中国，如何应用有待进一步研究究 第30页，共54页，编辑于2022年，星期六ACEI治疗治
19、疗CHF临床上小剂量应用，十分普遍临床上小剂量应用，十分普遍 认为同样有效是一种误解认为同样有效是一种误解须达到目标剂量或最大耐受剂量须达到目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在达到目标剂临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得量时才获得 第31页，共54页，编辑于2022年，星期六常用常用ACEI参考剂量参考剂量药药 物物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg6.25mg，3 3次次/d/d252550mg50mg，3 3次次/d/d依那普利依那普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d10mg10mg，2 2次次/d/d培哚普利培哚普利2mg2mg，1 1次
20、次/d/d4mg4mg，1 1次次/d/d雷米普利雷米普利1.251.252.5mg2.5mg，1 1次次/d/d2.52.55mg5mg，2 2次次/d/d苯那普利苯那普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d5 510mg10mg，2 2次次/d/d福辛普利福辛普利10mg10mg，1 1次次/d/d202040mg40mg，1 1次次/d/d西拉普利西拉普利0.5mg0.5mg，1 1次次/d/d1 12.5mg2.5mg，1 1次次/d/d赖诺普利赖诺普利2.5mg2.5mg，1 1次次/d/d5 520mg20mg，1 1次次/d/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心
21、脏病学会心力衰竭指南常用常用ACE抑制剂量的参考剂量抑制剂量的参考剂量第32页，共54页，编辑于2022年，星期六Bucker等（等（1999年）荟萃分析年）荟萃分析5959项调脂治疗临床研究项调脂治疗临床研究其中应用他汀类其中应用他汀类1313项项结果：结果：o总病死率显著降低总病死率显著降低 RRR0.75,95%C0.65-0.86RRR0.75,95%C0.65-0.86o冠心病相关病死率显著降低冠心病相关病死率显著降低RRR0.66,95%C0.54-0.79RRR0.66,95%C0.54-0.79 第33页，共54页，编辑于2022年，星期六他汀类在临床试验中的剂量他汀类在临床试
22、验中的剂量试验名称试验名称剂量剂量4S试验试验辛伐他汀辛伐他汀2040/CARE试验试验普伐他汀普伐他汀40/LIPID试验试验普伐他汀普伐他汀40/WOSCOPS试验试验普伐他汀普伐他汀40/第34页，共54页，编辑于2022年，星期六q美国美国ATPATP对高脂血症的危险分类对高脂血症的危险分类qWHOWHO对高血压的危险分类对高血压的危险分类欧洲高血压防治指南（欧洲高血压防治指南（20032003年）年）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（19991999年）年）资料均来自国外资料均来自国外 第35页，共54页，编辑于2022年，星期六利尿剂在高血压治疗中的地位利尿剂在高血压治疗中的
23、地位 噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂应应用用于于大大多多数数无无并并发发症症的的高高血血压压病病人人，可可单单独独或或与与其其他他药药物物联联合合用用，多多数数患患者者需需要要联联合合用用药药，如如血血压压超超过过目目标标血血压压20/10mmHg20/10mmHg，应应考考虑虑选选用用2 2种种药药物物作作为为起起始始用用药药，其其中中一一种种通通常常是是噻噻嗪嗪类利尿剂类利尿剂美国美国JNC7JNC7（20032003年）年）第36页，共54页，编辑于2022年，星期六大大多多数数病病人人开开始始治治疗疗时时需需要要用用利利尿尿剂剂，必必要要时时可可以以联联合合应应用用其其他他药药物物（ACEI
24、ACEI、ARBARB，受受体体阻阻滞滞剂剂，CCBCCB）使使用用包包括括足足量量利利尿尿剂剂在在内内的的联联合合降降压压治治疗疗可可大大大大消除对药物反应的差异。消除对药物反应的差异。美国美国JNC7JNC7（20032003年）年）第37页，共54页，编辑于2022年，星期六 用于高血压治疗的利尿剂应用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求：满足下列要求：同时降低收缩压和舒张压同时降低收缩压和舒张压 用药维持在用药维持在2424小时以上小时以上 不良反应时间短不良反应时间短 作用于远曲小管作用于远曲小管 对糖脂代谢影响小对糖脂代谢影响小 第38页，共54页，编辑于2022年，星期六只有极少数
25、的利尿剂（吲达帕胺）能只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L,0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪其他噻嗪类为类为0.4-0.8mmol/L0.4-0.8mmol/L）o对糖耐量和血脂代谢无不良影响对糖耐量和血脂代谢无不良影响oEmeriauEmeriau等等研研究究发发现现吲吲达达帕帕胺胺可可明明显显降降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和低收缩压，效果优于双氢克尿噻和CCB CCB 第39页，共54页，编辑于2022年，星期六 我国市场上可应用的利尿剂，尤我国市场上可应用的利尿剂，
26、尤其噻嗪类，种类少。其噻嗪类，种类少。我国多数医师的临床经验我国多数医师的临床经验 大多数病人不能耐受长期用双克大多数病人不能耐受长期用双克 剂量剂量25mg/d25mg/d，降压效果不理想，降压效果不理想 剂量剂量25mg/d25mg/d，副作用多见，副作用多见第40页，共54页，编辑于2022年，星期六龚兰生龚兰生（上海瑞金医院）（上海瑞金医院）利利尿尿剂剂作作为为治治疗疗高高血血压压的的首首选选药药在在国国外外，尤尤其其在在美美国国应应用用较较多多。因因为为其其对对高高血血压压伴伴有有心心脏脏衰衰竭竭者者确确实实有有效效，但但利利尿尿剂剂在在国国内内是是否否作作为为首首选选，还还需需进进
27、一一步分析证实。步分析证实。第41页，共54页，编辑于2022年，星期六钱荣立钱荣立（北京大学第一医院）（北京大学第一医院）q对对JNC7JNC7强强调调首首选选噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂治治疗疗高高血血压压，从糖尿病角度讲是绝对不行的从糖尿病角度讲是绝对不行的q此此类类利利尿尿剂剂对对胰胰岛岛细细胞胞分分泌泌胰胰岛岛素素有有影影响响q虽虽然然ALLHATALLHAT研研究究显显示示，长长期期使使用用利利尿尿剂剂不不会会增增加加总总死死亡亡率率，但但确确实实引引发发了了较较多多的的糖耐量异常糖耐量异常第42页，共54页，编辑于2022年，星期六q另外在糖尿病的急性病变中，高渗性另外在糖尿病的急性
28、病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在2020世世纪纪8080年代，国内资料显示高渗性昏迷的年代，国内资料显示高渗性昏迷的病死率是病死率是40-70%40-70%，目前仍高达，目前仍高达20%20%，因，因此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑的的。第43页，共54页，编辑于2022年，星期六潘长玉潘长玉（解放军总医院）（解放军总医院）在在降降压压药药物物选选择择上上，JNC7JNC7强强调调利利尿尿剂剂，但但我我们们糖糖尿尿病病科科的的医医师师们们难难以以接接受受，因
29、因为为利利尿尿剂剂的的确确可可以以引引起起糖糖尿尿病病患患者者许许多多代代谢谢问问题题，从从降降压压的的目目的的看看，对对不不同同的的病病人人，用用药药应应有有差差别别，在在我我们们的的指指南南中，应允许针对不同病人用药有所侧重。中，应允许针对不同病人用药有所侧重。第44页，共54页，编辑于2022年，星期六技术条件限制应用技术条件限制应用 q急急诊诊PCIPCI用用于于AMIAMI效效果果肯肯定定，但但临临床床实实施施时受到下列因素限制时受到下列因素限制o 术前时间窗（家术前时间窗（家医院医院导管室）导管室）o 医院设备医院设备o 手术者的经验和团队的水平手术者的经验和团队的水平q急诊急诊C
30、ABGCABGqAMIAMI后静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗 第45页，共54页，编辑于2022年，星期六 不良反应的可能性限制了应用不良反应的可能性限制了应用ACEI:ACEI:咳嗽、血管神经性水肿，尤咳嗽、血管神经性水肿，尤 其喉头水肿其喉头水肿利尿剂利尿剂:电介质紊乱（低钾、低镁）电介质紊乱（低钾、低镁）糖代谢紊乱糖代谢紊乱 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱他汀类他汀类:肌炎、肌溶解、肝功能损害肌炎、肌溶解、肝功能损害 第46页，共54页，编辑于2022年，星期六 降压药物选择的其他考虑降压药物选择的其他考虑潜在的不良影响潜在的不良影响痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类痛风或有甲状旁腺功能减退
31、的患者慎用噻嗪类 利尿剂利尿剂BBsBBs阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道 疾病、疾病、2 2度或度或3 3度传导阻滞度传导阻滞ACEIsACEIs和和ARBsARBs禁用于孕妇或可能怀孕的妇女禁用于孕妇或可能怀孕的妇女ACEIsACEIs不应用于有血管神经性水肿病史的患者。不应用于有血管神经性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。第47页，共54页，编辑于2022年，星期六存在问题：存在问题：数量大，内容多数量大，内容多 中华心血管病杂志中华心血管病杂志和中国高血压和中国高血压联盟，已颁布指
32、南联盟，已颁布指南2020项。项。美国美国ACC/AHAACC/AHA指南近几年就有几十项。指南近几年就有几十项。如何更好地应用临床指南？如何更好地应用临床指南？第48页，共54页，编辑于2022年，星期六专业性强，难掌握，不适合基层专业性强，难掌握，不适合基层医师医师高年资医师知识老化，影响年轻高年资医师知识老化，影响年轻人学习掌握指南，也影响循证医学普人学习掌握指南，也影响循证医学普及及 第49页，共54页，编辑于2022年，星期六 解决办法解决办法q加强宣教加强宣教 中国高血压世纪行中国高血压世纪行 多种专业学术研讨会多种专业学术研讨会 继续医学教育继续医学教育 循证医学进入课堂循证医学进入课堂（本科生、研究生（本科生、研究生)q将指南简化，让基层医师了解将指南简化，让基层医师了解 JNC7JNC7作了有益探索作了有益探索 第50页，共54页，编辑于2022年，星期六q将指南转化为诊疗途径将指南转化为诊疗途径第51页，共54页，编辑于2022年，星期六第52页，共54页，编辑于2022年，星期六第53页，共54页，编辑于2022年，星期六第54页，共54页，编辑于2022年，星期六