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1、高血压脑出血的外2022/9/221本讲稿第一页，共四十九页摘要p 高血压脑出血是一种常见而严重威胁着人类健康的疾病，病死率和致残率高。手术方式较多，严格掌握手术适应证、时机、术式的选择和术后并发症的防治，是救治高血压脑出血的成功关键。本文即高血压脑出血的外科治疗进展进行综述。2022/9/222本讲稿第二页，共四十九页概述p高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。2022/9/223本讲稿第三页，共四十九页p主要为动脉硬化性
2、脑内微小动脉瘤破裂，造成出血，出血部位包括基底节区、丘脑、皮层下、小脑、脑干和脑室内;其中以基底节壳核出血较为常见,约占60%，其次是脑叶皮层下出血,占10%-26%,丘脑、小脑和脑干出血各占10%左右。2022/9/224本讲稿第四页，共四十九页p根据流行病学调查，我国城市HICH年发病率为78/10万，农村50.6/10万,明显高于西方国家,目前已居我国三大死因疾病之首,其高发年龄为5060岁，男性多于女性.1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家，严重地威胁着人们的健康，而且大部分幸存者遗留不同程度的神经功能缺损。因此，人们在不断地探讨更为有效的治疗方法。2022/9
3、/225本讲稿第五页，共四十九页一、外科治疗的理念p由于传统的治疗理念是采取内科治疗，疗效并不满意，二十世纪初始，神经外科医生即努力探索外科疗法。1903年Cushing首先完成2例脑出血外科手术，并指出脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还重。2022/9/226本讲稿第六页，共四十九页p1932年Bagley详细介绍了外科手术步骤，提出了手术治疗的指征及可行性。外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，而且可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害，挽救病人的生命和提高病人的生存质量，改善病人的预后。2022/9/227本讲稿第七页，共四十九页p二十世
4、纪七十年代，CT问世后,不但准确解决了高血压脑出血的定位、定量诊断,结合出血后患者的临床表现,统一了对外科手术适应症的认识.随着现代神经外科技术的发展，特别是立体定向技术的应用.使传统的开颅手术技术受到了显微、微创开颅技术的挑战，出现了立体定向血肿排空的方法，由于损伤小、安全性高，易于病人接受，临床应用较为广泛。2022/9/228本讲稿第八页，共四十九页p1989年Ludwing和Auer开展了立体定向内镜下血肿排空术，使立体定向治疗脑出血的技术日趋完善。对高血压脑出血的外科治疗起到极为重要的推动作用。2022/9/229本讲稿第九页，共四十九页二、手术适应证：p手术适应证、手术时机及手术术
5、式的选择是决定高血压脑出血病人疗效及预后的关键。而无论采取何种术式，对外科手术适应证的选择都应从病人的意识状况、出血的部位、出血量的大小、病情进展和病人的全身情况以及年龄等多种因素综合考虑。由于病人的意识状况可以直接反应脑实质的受累或受损情况，与手术疗效直接相关。因此，作为决定是否手术的最重要因素.2022/9/2210本讲稿第十页，共四十九页p目前大多数临床医生所接受的观点认为无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗方法，效果均好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗；昏迷双瞳孔散大，生命体征趋于衰竭者，内外科治疗均不理想。2022/9/2211本讲稿第十一页，共四十九页p(
6、1)GCS评分6分,皮层下、壳核出血大于30ML,丘脑出血大于20ML、小脑出血大于10ML,主张手术治疗.(2)GCS评分35分者,血肿大于100ML者;或全脑干血肿.即使手术成功也可能是严重残废或植物生存,这类患者不宜手术。2022/9/2212本讲稿第十二页，共四十九页p王家文报导了28例手术病人，其中GCS评分在35分的病人死亡率为78%，68分的病人死亡率为15%，915分的死亡率则为10%，证实患者临床表现越轻，死亡率越低5。张铁岩总结了104例手术病人，认为GCS评分在12分以上和分以下者不适合手术，611分的病人如经内科治疗后意识障碍进行性加重或CT复查血肿有增大者，应积极手术
7、。2022/9/2213本讲稿第十三页，共四十九页p而对小脑出血的病人，指证应适当放宽6。对于出血部位及血肿量的大小与手术适应证是相关联的。一般认为：皮层下、壳核及小脑等浅部出血应积极手术，急性脑干出血、丘脑出血者手术效果差。2022/9/2214本讲稿第十四页，共四十九页p对于大脑半球出血量大于30ml，CT指示中线结构移位1cm，小脑半球出血量大于10ml，应积极手术；而病情进展迅速，血肿量急骤增大，短期内即进入深昏迷，或合并有重要脏器功能损害者应暂缓手术7。对于病人的年龄不应作为考虑手术的主要因素，但如果血压过高200/120mmhg，眼底出血、病前有严重心、肺、肾等严重疾患者，不应行外
8、科手术治疗。2022/9/2215本讲稿第十五页，共四十九页三、手术时机p近年来，主张早期或超早期（6h）内手术者日益增多，从病理方面角度分析，脑出血发病2030分钟颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，67h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后坏死出血相互融合，达到中度水肿，24h达重度水肿，随着深入的研究，多数学者主张早期或超早期手术。2022/9/2216本讲稿第十六页，共四十九页p清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解，提高生存率和生存质量。因此，若早期清除血肿，可减轻脑组织损害，但是临床选择手术时机较难。但也有人主张在病情稳定后手术，质
9、疑超早期手术者认为：短时间内（发病2h内）就出现严重意识障碍，脑疝、呼吸循环严重衰竭的病人，手术治疗和非手术治疗的效果均很差。2022/9/2217本讲稿第十七页，共四十九页p也有患者认为高血压脑出血的超早期、血肿形成不稳定，发生再出血的风险大。再出血是导致术后死亡或严重致残的主要并发症，故而不主张超早期手术。裴志文认为高血压脑出血病人的手术时机选择在发病后712h之间，其手术疗效好，术后颅内再出血的风险小，是最佳的手术时间窗。2022/9/2218本讲稿第十八页，共四十九页四、手术术式 p手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿
10、刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。2022/9/2219本讲稿第十九页，共四十九页p总的原则是：手术术式的选择必须适合病情的发展，既要考虑出血部位、出血量、病情演变，意识障碍程度，同时也要考虑能有效清除血肿，止血彻底，降低颅内压，达到微创治疗目的，因此不能单一不变，要针对不同的病人选择个体化的手术术式。2022/9/2220本讲稿第二十页，共四十九页p1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。2022/9/2221本讲稿第二十一页，共四十九页
11、p 2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。2022/9/2222本讲稿第二十二页，共四十九页p如不强行吸除血肿腔周壁及底部血块，一般不会引起活动性出血，优点是可以克服立体定向穿刺血肿排空术不能直视下止血的缺点，同时手术创伤小于传统骨瓣开颅的创伤。2022/9/2223本讲稿第二十三页，共四十九页p张延庆等报告12采用此方法可提高手术优良率达60%，死亡率可下降8.2%。汪海关报道52例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，
12、死亡率不同，这与患者病情严重程度、血肿是否绝大部分吸除缓解了颅内高压和病人全身情况及术后是否再出血等有关。随着CT的问世和显微神经外科技术的应用，小骨窗开颅疗效更有所提高。2022/9/2224本讲稿第二十四页，共四十九页p3、高血压脑出血穿刺血肿法、CT定位钻孔血肿抽吸引流术是CT引导立体定向血肿抽吸术的改进，不需要昂贵的脑立体定向仪，应用CT模拟体表定位徒手定向穿刺抽（碎）吸及血肿穿刺行流术，在血肿腔内置管，抽出部分血肿后，残余血肿行尿激酶灌注溶解。2022/9/2225本讲稿第二十五页，共四十九页p这种手术方法操作简单易行、创伤小。对于基层医院较为实用，目前在我国很多医院均开展此工作，临
13、床报告较多，李树志等报告一组36例，一次性抽（碎）吸，术后CT复查22例血肿明显减少，10例血肿基本消失，开颅血肿清除只有2例。2022/9/2226本讲稿第二十六页，共四十九页p此微创抽（碎）吸及穿刺后外引流可降低死亡率，对术后功能恢复有积极意义。但是，此方法有时血肿清除不彻底，无法进行有效可靠止血，需要临床进一步总结。2022/9/2227本讲稿第二十七页，共四十九页p4、颅内血肿立体定向排空术、自1978年Backlund首次采用CT引导立体定向血肿抽吸术以来，高血压脑出血预后得到明显改善，生存率和存活质量明显高于开颅手术和保守治疗。2022/9/2228本讲稿第二十八页，共四十九页p报
14、告应用立体定向技术，次全排空颅内血肿之后，国内外学者相继报告，此项技术的改进与临床应用效果。Matsnmoto应用立体定向颅内血肿排空术加尿激酶溶血来提高疗效。2022/9/2229本讲稿第二十九页，共四十九页p我国刘宗惠等报告立体定向高血压脑出血50例，结果良好41.2%，轻残28.8%，重残21.2%，死亡8.8%。Niizuma等报告壳核出血175例，一次性血肿量清除在80%以上占82%，清除5080%者占12%。2022/9/2230本讲稿第三十页，共四十九页p但是，进行立体定向高血压脑出血血肿排空术，必须严格掌握手术适应证、禁忌证，高血压脑出血患者一般情况下均适合此方法，对于血肿量小
15、，病人已处于功能衷竭或处于脑死亡，家属不愿意接受此方法属禁忌证，因为立体定向高血压脑出血排空术，具有快捷、简便、准确、损伤小、安全，是目前一种有效手术方法。2022/9/2231本讲稿第三十一页，共四十九页p5、神经内镜下颅内血肿清除术、内镜应用于神经外科领域有百年历史，由于受到很多条件限制，时起、时落，自从20世纪70年代纤维内镜出现，这几年出现高血压脑出血内镜下血肿清除术。2022/9/2232本讲稿第三十二页，共四十九页p但是，神经内镜下血肿清除手术治疗作用有限，因为在血肿内行内镜操作，术野小、视野模糊；故又有人采用“双套管法”清除血肿。神经内镜下血肿清除只适用于幕上出血30ml以上，幕
16、下在10ml以上，脑室内出血。2022/9/2233本讲稿第三十三页，共四十九页p若怀疑血管畸形，病人有严重心、肝、肾障碍，病人处于危急状态，凝血机制障碍，均为禁忌证。目前国内外开展比较少，此方法不能肯定临床价值。行神经内镜血肿清除术后，血肿腔要置留外引流管，术毕CT复杂，病情加重者要急行开颅手术。2022/9/2234本讲稿第三十四页，共四十九页p随着显微技术在神经外科的临床应用，明显地提高了手术的疗效，显微外科技术的微侵袭性已得到公认。2022/9/2235本讲稿第三十五页，共四十九页p应用显微外科技术手术清除脑内血肿有以下优点：提供良好的照明；能准确区分血肿与周围脑组织边界，以及周边细小
17、的穿通血管，减少出血及脑损害，在超早期手术中更显重要。Tyler最新报道应用术中可移动CT扫描或MRI成像引导进行立体定向血肿清除，可以术中多次扫描，实时了解血肿清除情况、安全、有效，为立体定向血肿清除提供了一种新的思路。2022/9/2236本讲稿第三十六页，共四十九页五、术后处理 p（1）术后早期治疗：.控制血压，保持血压稳定。.控制颅内压，减少因高颅压所致的继发性损害。.预防和治疗并发症，保持水电质平衡，补充营养，加强护理。（2）急性期康复治疗：大量研究证明，病后三月内，受损的神经功能恢复最快，可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。2022/9/2237本讲稿第三
18、十七页，共四十九页六、恢复期的治疗p（1）药物治疗：可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。（2）功能锻炼：病情稳定后尽早开始功能锻炼，包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。（3）高压氧治疗：（4）心理康复：心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。2022/9/2238本讲稿第三十八页，共四十九页七、术后常见并发症的防治p早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿，中晚期是脑积水；颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。2022/9/2239本讲稿第三十九页，共四十九页八、影响预后疗效的因素p（1）意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识
19、状态与手术疗效有极大关系。意识状态级分类中，各组死亡率分别为0、13%、32%、64%、94%。GCS 35分病人预后极差。2022/9/2240本讲稿第四十页，共四十九页p（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大，只要在脑疝前手术清除血肿，一般预后较好；壳核出血，尤其是血肿限于内囊后肢外侧，未影响到丘脑者，一般预后较好；丘脑出血由于部位较深，可能导致丘脑和下丘脑核团以及内囊结构的损害，血肿易破入第三脑室，导致急性梗阻性脑积水，颅内压增高，死亡率高于皮质下出血和壳核出血。脑干出血造成的重要神经组织损害更为严重，预后最差。2022/9/2241本讲稿第四十一页，共四十九页p（3）出血量：出血量多少
20、与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密切相关。（4）手术时机：早年提出待出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，使一些可以挽救的患者，丧失了机会。所以已不被人们接受。2022/9/2242本讲稿第四十二页，共四十九页p（5）手术方式：目前文献报道，小骨窗开颅术和CT引导立体定向血肿抽吸术，在逐渐替代传统开颅术。（6）其他：年龄、糖尿病、心、肺、肾等疾患。2022/9/2243本讲稿第四十三页，共四十九页九、手术效果p（1）死亡率：CT应用前手术死亡率一般多在50%左右；目前，死亡率已明显下降。温州医学院附一院2001年总结850例高血压脑出血的CT监
21、视立体定向抽吸术，存活685例，死亡165例，死亡率19.4%；不同部位血肿死亡率分别是：脑干血肿57.5%，丘脑血肿31.4%，基底节血肿19.6%，皮层下血肿3.9%，小脑血肿无死亡。2022/9/2244本讲稿第四十四页，共四十九页p（2）术后功能状态：通常多采用ADL（日常生活能力）分级法：生存质量较好的（ADL级）378例（54.55%），残废273例（ADL级者166例，23.95%），ADL级者107例占15.44%），植物生存28例（ADL级，占4.04%），放弃治疗出院6例（占0.9%）。综合文献报告，术后功能恢复情况大致为：ADL级15%；级25%；级30%；级25%；级5%。2022/9/2245本讲稿第四十五页，共四十九页p总之，高血压脑出血外科手术治疗，应谨慎、严格掌握手术适应证，手术时机及手术术式来选择合适的病人进行手术。并加强术后护理，保持血压稳定及呼吸道畅通，预防褥疮、呼吸道感染，维护内环境及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器功能衰竭的发生。是改善病人预后，提高生存率及生存质量，从而达到康复目标的最佳途径。2022/9/2246本讲稿第四十六页，共四十九页谢谢2022/9/2247本讲稿第四十七页，共四十九页2022/9/2248本讲稿第四十八页，共四十九页2022/9/2249本讲稿第四十九页，共四十九页