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1、高尿酸血症本讲稿第一页，共三十三页先认识嘌呤结构-甘氨酸中间站 谷氨坐两边 头顶二氧化碳 左上天冬氨酸 其余是一碳单位-CO2天冬氨酸天冬氨酸甲酰基甲酰基（一碳单位）（一碳单位）甘氨酸甘氨酸甲酰基甲酰基（一碳单位）（一碳单位）谷氨酰胺谷氨酰胺（酰胺基）（酰胺基）本讲稿第二页，共三十三页本讲稿第三页，共三十三页尿酸来源的大致途径本讲稿第四页，共三十三页尿酸的代谢1，嘌呤碱的合成2，戊糖的合成本讲稿第五页，共三十三页把握两个关键部位1，核苷酸之间脱氨基转化2，碱基转换3，核苷酸之间脱氨基转化的酶4，碱基转换的酶本讲稿第六页，共三十三页把握两个关键部位1，核苷酸之间脱氨基转化2，碱基转换本讲稿第七页
2、，共三十三页本讲稿第八页，共三十三页（1）IMP的合成过程的合成过程 磷酸核糖酰胺转移酶磷酸核糖酰胺转移酶 GAR合成酶合成酶 转甲酰基酶转甲酰基酶 FGAM合成酶合成酶 AIR合合成成酶酶本讲稿第九页，共三十三页本讲稿第十页，共三十三页IMP生成总反应过程生成总反应过程本讲稿第十一页，共三十三页本讲稿第十二页，共三十三页腺苷酸代琥珀酸合成酶腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脱氢酶脱氢酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶 GMP合成酶合成酶（2）AMP和和GMP的生成的生成本讲稿第十三页，共三十三页AMP-GMP转换不能直接进行AMP-腺苷酸脱氨酶-IMP-GMP脑和骨髓只能补救合成。次黄嘌呤
3、，鸟嘌呤+PRPP=APRT=HGMP=IMP,GMP腺嘌呤+PRPP=APRT=AMP本讲稿第十四页，共三十三页人人体体嘌嘌呤呤代代谢谢过过程程E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶；E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶；E7:5-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶本讲稿第十五页，共三十三页类 型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产
4、生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加特发性高尿酸血症特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸 HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶分 类本讲稿第十六页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因嘌呤生物合成或尿酸产生增加遗传
5、性酶缺陷HGPRT缺乏Lesch-Nyhan综合征部分缺乏X连锁痛风PRPP合成酶活性过高葡萄糖-6-磷酸酯酶缺乏（糖原I型贮积症）本讲稿第十七页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因嘌呤生物合成或尿酸产生增加临床疾病导致嘌呤产生过多（细胞转换率增加）骨髓增生病淋巴增生病红细胞增多症恶性肿瘤恶性溶血疾病银屑病心肌梗塞本讲稿第十八页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因嘌呤生物合成或尿酸产生增加药物或饮食习惯酒精高嘌呤饮食胰腺提取物果糖尼古丁酸乙胺-1.3.4硫唑4-胺-5咪唑-酮基核糖苷VitB12（治疗恶性贫血）细胞毒药物本讲稿第十九页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因肾脏对血浆尿酸盐清除率降低临床
6、疾病慢性肾衰铅肾病多囊肾病脱水限盐饥饿糖尿病酮中毒乳酸中毒肥胖本讲稿第二十页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因肾脏对血浆尿酸盐清除率降低临床疾病甲状旁腺功能亢进甲状腺功能低下妊娠中毒症尿崩症类肉瘤病Bartters综合征慢性钹中毒唐纳综合征本讲稿第二十一页，共三十三页高尿酸血症和痛风的病因肾脏对血浆尿酸盐清除率降低药物和饮食关系酒精利尿剂小剂量水杨酸乙胺丁醇吡嗪酰胺滥用泻药左旋多巴甲氧氟烷环孢素A烟酸特发性尿酸排泄障碍本讲稿第二十二页，共三十三页肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见单纯血清尿酸水平增高更为常见血尿酸增高的原因最为重
7、要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与尿酸分泌不足有关。这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。本讲稿第二十三页，共三十三页把握两个关键部位的酶1，核苷酸之间脱氨基转化的酶2，碱基转换的酶本讲稿第二十四页，共三十三页嘌呤碱的合成嘌呤的结构本讲稿第二十五页，共三十三页有哪些嘌呤碱本讲稿第二十六页，共三十三页没有氨基的是黄嘌呤o-o本讲稿第二十七页，共三十三页三、体内核苷酸
8、来源自身合成（主要途径）自身合成（主要途径）食物（次要）食物（次要）食物核蛋白食物核蛋白蛋白质蛋白质核酸（核酸（RNA及及DNA）胃酸胃酸核苷酸核苷酸胰核酸酶胰核酸酶核苷核苷磷酸磷酸胰、肠核苷酸酶胰、肠核苷酸酶碱基碱基戊糖戊糖核苷酶核苷酶本讲稿第二十八页，共三十三页甲酰甘氨酰甲酰甘氨酰胺核苷酸胺核苷酸（FGAR）PRPP谷氨酰胺谷氨酰胺（Gln）=PRA甘氨酰胺甘氨酰胺核苷酸核苷酸（GAR）=甲酰甘氨甲酰甘氨脒核苷酸脒核苷酸（FGAM）5-氨基异咪唑氨基异咪唑-4-甲酰胺核苷酸甲酰胺核苷酸（AICAR）=5-甲酰胺基咪唑甲酰胺基咪唑-4-甲酰胺核苷酸甲酰胺核苷酸（FAICAR）IMP次黄嘌呤次
9、黄嘌呤（H）PRPPPPi=AMP=PRPPPPi=腺嘌呤（腺嘌呤（A）GMP=PRPPPPi鸟嘌呤鸟嘌呤(G)6-MP6-MP6-MP6-MP6-MP6-MP氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸氮杂丝氨酸MTXMTX本讲稿第二十九页，共三十三页痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142本讲稿第三十页，共三十三页 痛风治疗的误区三在原发性痛
10、风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52本讲稿第三十一页，共三十三页 痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69 过分依赖严格的饮食控制本讲稿第三十二页，共三十三页痛风治疗的误区四痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作5%痛风性关节炎发作间隔时间本讲稿第三十三页，共三十三页