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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。加强农村医疗保健制度的研究 根据党的全国代表会议通过的中共中央关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建议中提出的，要“认真研究和建立形式多样、项目不同、标准有别的新的社会保障制度”的精神，探索适合我国农村的医疗保险制度，卫生部决定在四川省眉山、简阳二县进行农村医疗保险制度的试点工作。这项工作得到了世界银行的支持，并被列入第二批世界银行贷款的一个重要项目。为加强对农村医疗保险制度试点工作的领导，卫生部成立了由陈敏章为组长张自宽为副组长的专门领导小组，同时把试点工作列为“七五”期间卫生系统的重点科研课题之一。这次在峨眉县召开农村医疗保险制度研讨会，目的是为了总结
2、和交流我国农村实行合作医疗的经验和教训，介绍国外推行健康保险的情况和做法，在总结过去经验的基础上进行新的探索，研究探讨在新形势下我国农村实行健康保险制度的必要性、可行性和做法，以便为实现“2021年人人享有卫生保健”的全球战略目标提供重要的保障。这次会议开得很好，与会同志交流了大量的信息，发表了不少好的意见和见解，我个人很受启发，学到了不少知识。下面，我想讲三个问题。 一、眉山简阳二县进行农村医疗保险试点的背景 主要的背景是，农村改革以来，特别是农村实行联产承包责任制后，由于种种原因，造成农村合作医疗制度纷纷解体。据调查，在1980年以前，全国农村实行合作医疗者约占90%左右，而现在下降到10
3、%以下，有的省市几乎是全部解体。由此而出现了不少新的问题，产生了不良后果。据一般反映，至少有三个方面的问题： 第一，由于合作医疗制度的解体，直接影响到村级卫生组织的巩固，影响到乡村医生队伍的稳定。不少地方的村级卫生组织也随之解体，乡村医生改行，农村三级医疗卫生网网底破漏，致使这些地区的农村又再次陷入无医无药的境地。 第二，由于合作医疗制度的解体，使广大农民特别是较为贫困的农户，失去了基本保障，得不到基本的医疗保健服务。在农民群众中，看不起病、负担不起医药费用者相当普遍。特别是得了大病，即使是“万元户”，也难以承受。许多地区反映，农村的贫困户中相当多数都是因病致贫或因病返贫，贫病交加，像这样贫病
4、交加的农户，即使是大力扶贫，也不大可能摆脱贫困。 第三，由于合作医疗制度的解体，也直接影响到“预防为主”方针的贯彻，影响到预防保健工作的落实。不少地方因此而导致传染病回升，甚至暴发流行。例如辽宁省朝阳县1982年农村合作医疗制度解体后，当年就发生小儿麻痹患者368人。我曾经到该县十二台公社亲自做过调查，在实行合作医疗时，该社已经多年未发生过小儿麻痹症，1982年合作医疗解体后无人管预防，甚至把“糖丸”丢弃，当年就发生55例，死亡7人，有严重残疾者31人，轻度肌萎缩者17人，损失极为惨重。 正是在农村合作医疗制度纷纷解体的情况下，世界银行派专家组来我国考察农村卫生，世界卫生组织的专家也参与了考察
5、组的工作。考察的地点是山东、四川二省。考察的结果对几十年来我国农村卫生工作的成绩给予了充分肯定，对我国开展农村卫生的政策、策略和措施给予了高度评价。考察组的报告特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度”“是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例。尽管每个合作医疗的具体情况在全国有很大差异，但是总的来讲，它是由群众集资，采取预付医疗保健金的形式，解决群众基本医疗保健问题的一种医疗保健制度”。考察报告还颇为遗憾地指出，“然而在农村实行生产责任制后，合作医疗纷纷瓦解，不少地区甚至彻底垮台。结果使农村大多数人口又失去了从前可以减少病灾的合作保险制度，而要自己承担全部医疗费用”。“这一趋势产生了两大不良
6、后果：第一，没有医疗保险制度，就做不到有难同当，从而不可能再大大增进身心健康。尽管农村合作医疗制度有很多缺陷，包括无力分担大批人的病灾，但是它毕竟能提供一些很重要的基本服务。第二，尽管公共预防措施是中国卫生保健获得成功的根本，但看病付钱的办法不可避免地要忽视这些公共预防措施而导致寄生虫和传染病的回升。” 基于上述情况，世界银行建议我们要认真“改革卫生医疗保险”制度，“从公正和效率来考虑”，一方面要限制城市里公费医疗和劳保医疗对医疗卫生服务的过度享用；另一方面要重建并资助农村医疗保险制度，以期使广大农民都能得到基本的医疗卫生服务。这也正是世界银行为什么要同我国合作，进行“农村医疗保险制度研究”和
7、试点的原因所在。 二、我国农村的医疗保险必须从我国的实际情况出发搞中国式的 首先，在我国农村要不要实行医疗保险制，过去是有争议的，现在这种情况已开始发生了变化。特别是在今年9月党的全国代表会议之后，一些对农村合作医疗持否定态度的同志，开始有了明显改变，至少是有所收敛，不再“大批特批”了。过去，这些同志把农村合作医疗批得“体无完肤，一无是处”，现在也认为可以“继续存在”了，因为这是大势所趋，民心所向。实践已经证明，并且还将继续证明，不积极地研究和建立农村的医疗保险制度，就不可能适应农村经济的发展和农民生活水平的提高，就不可能更好地保护农民健康，发展生产力，就不可能体现社会公正，实现“2021年人
8、人享有卫生保健”的战略目标。 其次，中国农村的医疗保险制度，应该是中国式的，而不应该照搬外国的一套。当然，外国的一些好的经验，特别是加强管理方面的经验，我们也应当学习，应当借鉴，但必须结合我国国情，决不可盲目照搬。 究竟什么是中国式的农村医疗保险制度。这个问题尚须研讨，尚须通过实践去探索、创造、完善。或许有的同志要问，合作医疗是不是中国式的农村医疗保险制度，我个人认为，回答应该是肯定的，毫无疑问的。 有人把合作医疗与医疗保险截然分开，看作是性质不同的两件事，这是不全面、不妥当的。什么叫医疗保险。根据我个人的理解，所谓医疗保险是由被保险的团体或个人采取预付医疗保险金的形式，解决医疗保健问题的一种
9、办法。从这个意义来讲，合作医疗就是一种医疗保险，是具有中国特色的适合社会主义初级阶段的一种医疗保险形式。我们的这种看法得到了世界银行和世界卫生组织等国际组织专家们的肯定。当然，保险的范围有大有小，项目有多有少，程度有高有低，这是很自然的。由于经济发展水平的限制，现阶段我国农村的合作医疗，一般来讲还只能对基本的医疗保健问题给予补偿，只能是低水平的。但不能因此而否定它的保险性质。 也有人认为，合作医疗是低级的医疗保险形式，只能解决一般的问题，而医疗保险是高层次的保险形式，能够承担大的风险，这种看法也不一定恰当。实际上外国的医疗保险的办法也各有不同，多种多样，承保的范围有：一般疾病的医疗（更多精彩文
10、章来自“秘书不求人”）、住院医疗、外科手术、老年保健、牙科，等等。我国合作医疗的形式也是多种多样，目前虽然多数只能解决基本的医疗保健问题，但从发展的观点看问题，也完全可以随着经济的发展和人民生活水平的提高，随着保险基金的增加，相应增加合作医疗的服务项目，提高服务水平，提高承担较大风险的能力。 还有人认为，合作医疗的“名声”不大好，主张改改名字，不再叫合作医疗。这种看法也值得商榷。实际上合作医疗在农民群众中的名声并不坏，非但不坏，声望还相当高。尽管前几年有些人把合作医疗当作“毒草”大批特批，但不少地方的合作医疗仍然是“雷打不散”。有些地方的合作医疗虽已解体，农民群众至今仍非常怀念合作医疗，迫切要
11、求恢复合作医疗。由此可见，合作医疗在广大农民群众中是深有基础，深得民心的。既然农民群众如此喜爱合作医疗，为什么还要改换它的名称呢。 当然，我国的合作医疗同外国的医疗保险是有区别的，并不能划等号。至于究竟有何区别，这次研讨会上有的专家列举了一些，我们还可以继续讨论。但是，不管怎么说，应当承认合作医疗也是一种医疗保险。尽管我们过去搞的合作医疗有不少缺陷，很不完善，这也正是我们要认真研究解决的问题，包括要吸收外国的好经验，好办法，为我所用，但不能因此就不承认合作医疗的保险性质，甚至把合作医疗一脚踢开，这是很不应该的。实际上，现在有些地方搞的医疗保险并没有超出合作医疗的范围，同合作医疗制度并没有本质上
12、的区别，只是名称叫法上的不同。这是我个人的看法。我这样说，并不是只赞成合作医疗，不赞成搞其它形式的医疗保险，而是要说明：合作医疗就是一种医疗保险，合作医疗保险的形式也有多种多样，不管搞哪种形式的医疗保险，只要适合当地实际情况，符合广大群众的意愿，我们都应该满腔热情地给予支持。 第三，中国式的农村医疗保险制度，要适合中国的国情，要适应中国农村经济和社会发展的水平，要适应农民群众的觉悟程度。特别要适合不同地区的不同情况，实事求是，区别对待，不搞“一刀切”。根据以往的经验教训，在工作指导上，有以下几点必须始终予以坚持：一是坚持因地制宜的原则，不搞一个模式，形式可以多种多样，办法不要强求一致。时间、地
13、点、条件不同，具体的形式和办法也应该有所不同；二是坚持自愿参加的原则，切忌强迫命令，一哄而起。参加自愿，退出也应该自由；三是坚持量入为出，勤俭节约，严防浪费的原则，限制过度消费，不搞全包全免；四是坚持与当地经济和社会发展相同步的原则，既不可超越国家、集体、个人的承受能力，盲目追求高标准、高福利，又要设法使农村的医疗保险事业能够随着农村经济的发展和农民生活水平的提高同步增长，相应地提高广大农民群众享有医疗卫生服务的水平。 三、要抓紧进行农村医疗保险制度的科学研究 中国农村医疗保险制度的研究，是一个相当大而且也是十分重要的软科学课题。这项工作已经列入了卫生部“七五”期间科研计划，也列入了世界银行的
14、贷款项目。对于这个项目，全国都很关注，能否完成得好，对全国都会有很大影响。因此，我们必须继续努力，抓紧进行，认真做好。 现在，这项科研课题是由课题科研小组具体承担的。科研小组主要由四川省卫生厅和上海医大、华西医大的专家组成，眉山、简阳二县也有代表参加。这项科研是同美国兰德研究所合作进行的。兰德研究所的专家不仅参与了调查，而且还要参与方案的科学设计和评价，经过半年的准备，实验现场的抽样调查已经完成，在抽样调查的基础上提出了初步的设想。这次研讨会贯彻了“百花齐放，百家争鸣”的方针，围绕着如何搞好农村医疗保险这个重大的科研课题展开讨论。各抒己见，集思广益，发扬了学术民主。这是一个良好的开端。当前首要
15、的问题是要搞好科研方案的设计，希望课题组结合实际，进行充分研究论证，能够尽快制定出适合我国农村实际情况的比较合理的科研设计方案，并在眉山、简阳二县选择合适的现场进行实验，以便能够为全国各地建立和完善农村医疗保险制度提供参考案例。 这项科研课题虽已决定在四川进行，但其他很多地方也有积极性，也要开展这方面的科研工作。有的已经开始进行。对此，我们应该鼓励，应该欢迎。中国地域辽阔，各地情况差别很大，在各种不同的地区多搞几个科研实验点，是完全必要的。在这方面，我们还应该组织协作，凡是愿意开展这项科研的，都欢迎参加协作。不仅在卫生系统内部要组织协作，还要同有关部门加强协作，力求多吸收一些社会各方面的专家一
16、起参与，充分调动各方面的积极性，把这项工作做好。 此外，根据陈敏章副部长的意见，希望能吸收一些研究生参与此项科研工作，并通过这项课题研究能够培养出一批干部，培养出一批年轻的专家。 关于眉山、简阳两个试点县的工作，此次两个县的领导同志都参加了会议，并表示要把建立农村医疗保险制度的实验作为为全县农民造福的一件大事，作为贯彻党的全国代表会议精神的一项重要任务，认真抓好。对此，我们表示欢迎。试点工作能不能搞好，关键在于两个县的强有力的领导，在党政的正确领导下，组织好部门协作和群众参与，动员全社会的力量，共同做好这项工作，我们衷心地祝愿眉山、简阳二县的试点工作能够取得圆满成功。 以上只是个人意见，不妥之处，请大家批评指正。 第 9 页 共 9 页