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1、慢性硬膜下血肿,胡伟兰,颅内血肿的定义,是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状。,血肿分类,按血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。按伤后至血肿症状出现的时间可分为：急性血肿(3天内）、亚急性血肿（3天后至3周）、慢性血肿（3周以上）。,慢性硬膜下血肿定义,硬脑膜下血肿是指血肿位于硬脑膜下腔，约占颅脑血肿的40%，是颅内血肿最常见的类型。定义：慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤后3周以上出现症状者。,慢性硬膜下血肿的发病机制,目前对于血肿的出血来源和发病
2、机制尚无统一的认识，有文献报道约50%84%的患者有明确的头部外伤史。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜。好发于老年人，老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。,慢性硬膜下血肿病因及临床表现,慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。,病因：,慢性硬膜下血肿常好发于50岁以上老人，老年性慢性硬膜下血肿最主要原因是颅脑外伤。老
3、年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。,中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度慢性硬膜下血肿。,临床表现：,1.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等,2.精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。,3.局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。,慢性硬膜下血肿的治疗方式,手术与非手术,手术方式,骨瓣开颅血肿清除术血肿壁切除术颅骨钻孔引流术微创穿刺术,开颅血肿清除术,开颅血肿清除术分为成形骨瓣开颅和颞肌下
4、减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术式。,适应症,1.病情分级根据术前意识状态和主要体征分为5级。级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压；级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，濒死状态，放弃手术。2.按出血部位及血肿量。壳核出血：血肿50ml者积极手术，3050ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗；丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml
5、以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术；脑桥出血：采用非手术治疗；血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。 3.病人一般情况年龄在60岁以下，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。 除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、CT扫描血肿呈混杂密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。,
6、血肿壁切除术,少数慢性硬膜下血肿机化或包膜增厚,则需开颅切除包膜，血肿。,颅骨钻孔引流术,钻孔引流是最常用的方法 ：采用局部麻醉,选择血肿层面最厚的部位,同时尽量避开头皮、硬膜上重要的血管投影区为钻 孔部位 。钻孔前根据CT片选定钻头深度刻度。局麻后头皮不需另做切口,直接穿刺头皮至颅 骨,然后进行颅骨钻孔,直至穿透硬膜。，置硅胶管,将硅胶管缝合固定于头皮 ,钻孔部位不需缝合。优点：既简单又安全缺点: 脑组织膨胀不满意，脑组织损伤,微创穿刺术,最简捷的一种手术方式。优点：病人只需承受一次穿刺，减少颅内感染和对脑组织的损伤。注意事项：不宜过度抽吸，影响脑组织膨胀。,护理诊断,1.疼痛 与颅内压增高
7、有关2. 潜在并发症: 颅内压增高，血肿残留，血肿复发3.有感染的危险 与手术有关4.生活自理缺陷 与肢体偏瘫、失语有关5.焦虑 与担心手术效果及预后有关,护理措施,1、病情观察 观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体运动情况，若两侧瞳孔大小不等;患者术后头晕、头痛加重，在一度发生烦躁不安后突然转为安静状态，或由非昏迷状态转为昏迷状态或昏迷程度加深，提示再出血的可能,2.引流管的护理调整引流袋的高度并控制流速，置于头颅钻孔水平处，保持颅内外压力均衡，保持引流管通畅，改变头位或搬动时应夹闭引流管。注意观察引流液的性质颜色和量，若引流转清，引流量减少，表示血肿腔在缩小，病情好转，若引流液颜色鲜红且流量骤增，应警惕再出血的可能。,3.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位，有利于残留血液或冲洗液的引流，以便脑组织的隆起，压迫血肿腔使之早日闭合。,。,4、防止感染 严格无菌操作，每日更换穿刺针口纱布及常规消毒创口，保持创口局部周围皮肤清洁干燥。,健康教育,1、 指导病人进行吹气球练习，促进脑组织的复张，从而有利于血肿腔的闭合，有效减少血肿复发或血肿残留。,2、肢体功能锻炼,3、预防感染保持伤口清洁，敷料干燥4、勿用力排便。5、卧床病人应加强翻身叩背，预防压疮及坠积性肺炎。,谢谢,