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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗风险预警及医疗缺陷管理办法 一、总则 （一）目的 为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，特制定本办法。 （二）范围 全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“医疗行为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、医疗事故出现或可能导致医院（经济、名誉等）受到损害的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗风险的预警及缺陷管理范围。 （三）原则 医疗风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法
2、律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。 （四）要求 医疗风险预警工作分院、科两级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。 二、医疗风险和医疗缺陷的概念 （一）医疗风险。是指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定事件。 （二）医疗缺陷。是指医院在医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，导致医疗服务质量不足或患者对医疗服务的不满意。 三、医疗风险预警分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度
3、及后果，将医疗风险预警项目分为四级。除医疗缺陷标准所述情况外，应酌情根据总原则对事件进行分级。 （一）一级医疗风险预警项目 一级医疗风险预警项目主要是指科室及各部门自身发现的违反各项规范要求（主要指医疗缺陷标准的轻、中度缺陷，未达到缺陷上报的标准），尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。 （二）二级医疗风险预警项目 1、各行政职能科室对临床各科室和部门检查中发现的违反各项规范要求，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。 2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，
4、尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。 3、各科室或部门在医疗活动的过程中将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门的情况。 （三）三级医疗风险预警项目 1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉。 2、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 3、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件。 （四）四级医疗风险预警项目 重大医疗事故或医疗纠纷或其他重大安全事故，严重损害医院利益、医院无法解决，须交上级主管部门、法院鉴定和仲裁。 四、医疗风险预警程序 （一）一级医疗风险预警程序 各科室
5、和部门自查存在的一级风险预警项目，由各科室和部门在医疗风险（缺陷）登记本上进行如实登记，在每月科室质量小组会议上进行讨论、总结分析、提出整改措施并负责处理和落实，每季度填写“医疗风险（缺陷）季报表”上报各相关职能科室。 （二）二级医疗风险预警程序 1、行政职能部门均有权力和义务在日常工作中检查、发现医疗风险预警项目内容，进行处理或交由相关部门处理。由各行政职能部门进行登记、处理、总结、反馈信息、提出整改措施并负责督促相关科室落实、整改。 2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，科室主任（或护士长）须在发生医疗缺陷后2个工作日填写“
6、医疗风险预警个案上报表”上报相关职能部门，并由各科室和部门在医疗风险（缺陷）登记本上进行如实登记，进行处理、总结、提出整改措施并负责落实，相关职能科室或部门负责督促。 3、各科室或部门在医疗活动的过程中均有权力和义务将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门，相关行政职能部门对反映的问题进行调查，填写“医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书”，并将处理意见反馈给相关科室，提出整改措施并负责督促落实。 （三）三级医疗风险预警程序 1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉，大致分为以下几种情况： （1）如为医疗投诉，医务科向相关责任科室下达医疗投诉受理通知单，按照医疗投诉处理程序进
7、行处理。在调查和核实了相关情况并确认存在医疗风险预警项目（医疗缺陷）后，向相关责任科室下达医疗缺陷限期整改通知书。医务科接到其他类别的投诉，转交和协助相关行政职能部门进行处理。 （2）如为服务态度的投诉，由组织人事科负责处理。（3）如为物价投诉，由医保办、财务科负责处理。 2、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件时，启动相应的应急预案，积极进行处理。 （四）四级医疗风险预警 出现四级医疗风险预警项目，启动我院医疗风险预警方案，组织我院的医疗风险预警小组成员针对个案进行总结、分析，提出处理医疗风险的方案，尽最大努力减小损失的程度。 四、处罚原
8、则与人员责任 （一）处罚原则 1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。 2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。 3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。 （二）责任的划分 1、直接责任人员。指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。 2、间接责任人员。指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。 3、在由复杂原因造成的缺陷或后果中，分别根据他们在造成风险（缺陷）或不良
9、后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。 4、具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成风险（缺陷）或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成风险（缺陷）或不良后果的，实施人员应负主要责任。 如果是具体实施人员提出了违反有关法规（含规章制度）的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成风险（缺陷）或不良后果的，具体实施人员和指导者都
10、要负直接责任。 5、责任范围和直接责任的关系 如果风险（缺陷）责任不属于责任人法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人无故擅自超越职责范围进行诊疗，造成事故的，也应追究责任。 六、医疗风险（缺陷）的经济处罚 （一）对造成医疗风险（缺陷）的责任人、科室、科主任（或护士长）应根据责任程度及造成的不良后果，给予一次性罚款处罚；如无主任或护士长的科室，则对科室进行处罚。 （二）具体处罚为： 1、出现一级医疗风险项目和二级医疗风险项目中的科室自查上报的重度缺陷，由科室内部进行处理、
11、总结、整改。 2、出现二级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚50元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理。 3、行政职能部门进行的检查中发现科室在自查中发现的重度医疗缺陷未及时上报的情况，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚500元处理。 4、出现三级或四级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚
12、1000元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚300元处理。 （三）如发现的医疗风险项目（缺陷）达到医院质量考核扣款或扣分的标准，则按医院质量考核标准进行处罚。 （四）不认真履行岗位职责，造成不良影响，情节严重或给病人造成严重后果者给予待岗、解聘等处理。 （五）引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷或由医疗事故鉴定认定的医疗事故，因发生医疗费用的减、免或补（赔）偿行为，除了给予相关责任人一次性罚款处罚外，再根据我院关于医疗事故及医疗事故争议的赔偿办法，由个人、科室及医院分担相应的经济责任。责任个人承担的经济部分，如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，先由医院垫付，再逐年还
13、清。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，在科室奖金中扣除。 七、医疗风险中存在缺陷的整改 （一）院领导负责监督和考核相关职能部门的工作。 （二）职能部门应检查、监督责任部门（或人）对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。 （三）院学术及医疗事故鉴定委员会、质量管理委员会定期对医疗过程中存在风险进行总结、分析、提出整改措施，由相关科室和部门进行整改和落实。 附件一：医疗缺陷标准附件二：医疗风险预警个案上报表 附件三：医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书附件四：医疗风险（缺陷）季报表 附件五：医疗风
14、险（缺陷）检查、处理记录表附件六：医疗风险（缺陷）情况季度汇总表 第二篇：医疗风险预警管理方案北京大学首钢医院医疗风险预警管理方案第一条目的 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等规定，结合本院实际，制定本方案。第二条适用范围 适
15、用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。第三条职责 科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。 医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例组织讨论，作出处置，负责对出现缺陷
16、的新技术项目行使否决权。第四条监控对象 医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。 第五条监控内容 （一）各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。 （二）新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。 （三）科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容 高风险技术项目现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例重危、疑难病例，医疗
17、争议病例。高风险科室急诊、手术科室、产房、重症监护室。第六条医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。第七条医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医
18、疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。 （一）是否是存在管理方面问题 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。 2、是否是制度方面问题。 手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。 3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。 4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。 5、是否是流程问题。 （二）是否是医务人员能力和道德方面问题 医务人
19、员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。 （三）是否是设施问题 1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。 2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。 （四）后果分析 后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后
20、果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。 （五）不确定性及敏感性因素 在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。第八条医疗风险发生后监控和管理流程 （一）首先确认发生的事实。 （二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。 （三）
21、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。 （四）制定质量检查标准项目并选项检查。 （五）重新设计管理程序、监测管理过程。 （六）投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。 （七）在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。第九条监督和检查 作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。 （一）医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临
22、床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在icu、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。 （二）医务人员能力和道德方面 医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和
23、持续质量改进的意识和能力。 （三）设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 （四）高风险技术项目和高风险病例的动态管理 1、医疗缺陷的分级参照医疗护理缺陷界定标准（附件1）执行。 2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写医疗风险监测评估表（附件2）。鉴定为医疗事故的，按照医
24、疗事故处理条例处理。 3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情组织院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。 4、新技术应用1年内由科室填写技术、项目监测季报表（附件3）一式2份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写医疗风险监测评估表，并作出是否继续使用该技术的决定。 第三篇：医疗风险预警及处置办法（安医大）医疗风险预警及处置办法 （安医大） 为了保障各项医疗技术的安全实施，保障病人医疗安全，防范和减少医疗纠纷隐患，保障医院及医务人员的合法权益和社会声誉，促进医院整体工作的可持续性发展，特制定本办法。、 目的 医护人员在医疗
25、工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗风险预警。医院主管部门及科室必须高度重视，组织相关人员对医疗安全隐患进行分析，制定整改方案，在提高医疗质量、医疗安全的同时，加强医患沟通，力争及早的化解医疗纠纷隐患。 二、范围 医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围； 三、原则 医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以
26、法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 四、要求 医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警及处置工作。 五、医疗风险预警分级依据 医疗风险预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据主要有： 医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。 六、医疗风险预警的范围及处置办法 （一）一级预警范围及处置办法 一级预警：指违反有关法律、法
27、规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形或者医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决 一级预警范围 1、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 （2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 （3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况； （4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满； （5）诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定； （6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2、违反诊疗规范
28、 （1）违反首诊负责制有关规定； （2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救； （3）危重患者在做ct或mri等检查前医疗风险预料不足或途中无医护人员陪同； （4）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊； （5）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； （6）医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多； （7）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （8）病房医师不查病人即开写医嘱； （9）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时： （10）住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； （
29、11）疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊； （12）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟； （13）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （14）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报； （15）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访； （16）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； （17）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房； 。 （18）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉； （19）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午九时准时开展手术； （20）供
30、应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果； （21）护理环节未正确执行医嘱； （22）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （23）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果； （24）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报； （25）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。 3、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符； （2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结
31、果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本； （6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； （7）检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查； （8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险； （9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未另包注明； （10）调配中草药不使用计量器具； （11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方不满； （13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。 4、诊疗记录缺
32、陷 （1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； （2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史； （3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料； （4）对转科转院患者，未书写转科、转院或出院记录；（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班 （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； （7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书； （8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； （9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范
33、、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签； （11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； （12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。 5、其他因素一级预警（1）低收入患者； （2）孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者； （4）预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者；（5）本人对治疗期望值过高者； （6）交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；（7）发生医院感染者； （8）病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者；（9）住院预缴金不足者；（10）已经产生医疗欠费者； （11）需使用贵重自费药品或材料者； （12）由于交通、工伤等事故有可能
34、推诿责任者；（13）经熟人介绍者； （14）患者或家属具有一定医学常识者；（15）艾滋病患者。 一级预警处置办法。医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，对患者加以关注和重视，同时加强医患沟通，及时化解医疗纠纷隐患，提高医疗服务质量，并在科内通报以引起每位同志的重视。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。 （二）二级预警范围及处置办法 二级预警：医疗纠纷隐患程度较严重，预计经科室内解释协调有可能解决困难，若处理不当可能演变成医疗纠纷且造成一定的不良后果。二级预警的范围： 1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接上升为二级预警； 2、病人
35、死亡（猝死）原因不明； 3、出现较重的并发症； 4、病情突然恶化； 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者； 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现； 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。 二级预警处置办法。科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室（节假日及休息时间上报医院总值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度，并上报分管院长同时，切实加强医患沟通，做深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠纷隐患。 （三）三级预警范围及处置办法 三级预警：
36、医疗纠纷隐患程度严重，极可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。 三级预警的范围： 1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重的并发症； 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员； 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件； 5、医护人员发生严重违反医德医风事件； 6、被上级通报或新闻媒体曝光； 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影响及其他情况。 三级预警处置办法： 科室发现预警情况，科主任、护士长立即上
37、报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、 （节假日及休息时间上报医院总值班室）、保卫处等相应主管部门进行联合处置。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定弥补医疗缺陷的方案，并上报分管院长，同时保障医疗秩序和积极救治患者并做好安抚患者及家属的工作，尽一切可能妥善处置医疗纠纷，消除不良事件发生。 七、医疗风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长行政查房等； （二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累： （四）义务监督员提供； （五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报
38、； （六）患方反映、投诉、举报。医疗风险预警处置程序 （一）立案 1、自查立案 医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警范围的内容，均有权利和义务立案处理。 2、投诉立案 医务处医患沟通及医疗纠纷办公室、护理部、院办接待室、党委宣传部、纪检监察部门等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险范围的内容时，应在24小时内立案，并作出相应的反应。 （二）处理程序 1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室并限期整改。 3、被 二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事
39、人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出书面说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10工作日内作出处理。 4、经医院科学技术委员会、医学会和司法部分鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。 （三）处罚 1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。 2、医务处、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。 3、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 4、主管部门医务处、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科
40、室将进行通报批评。 5、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。 第四篇：医疗缺陷及管理疏漏内分泌科医疗及科室管理经验介绍： 近年来，医患关系明显紧张，虽然与看病难看病贵的大环境关系较大，但是就我们医院自身而言还存在这样那样的问题，正是这些容易使人忽视的细节小事酿成了一个又一个医患纠纷。为了防患于未然，我科在科主任颜晓东带领下，发动全科医护查问题找缺陷，总结经验吸取教训，力争做到医患沟通顺畅、医患和谐，把纠纷消灭在萌芽阶段。我们具体在以下一些方面抓管理： 一、有关病人床头牌书写的问题： 患者入院后，
41、护士都要按照规定书写床头牌，目的是使患者尽快知道管床医生、上级医生和护士的名字。但是，由于医生出差、轮班或其它原因经常会重新分配床位，由于医护不能及时沟通，以至于床头牌所写的医护名字和真实管床医护不符，造成混乱。给患者造成不便是小，使患者对医疗行为产生怀疑事大。所以，我科要求每接待一位新病号都要严格核对当班医生和主管医生，同时给患者送去一束温馨的康乃馨，拉近医患关系。 二、病人呼叫问题（护士、医生口头医嘱问题）： 当患者呼叫时，尤其在夜间，医生不能做到床头看病人，而是通过口头医嘱指挥护士完成医疗行为。医生不去看病人，想当然处理病情，留下了隐患。基于这一点，我科明确要求护士坚决拒绝执行口头医嘱，
42、损害同事关系事小，引起医疗事故事大。 三、解释病情问题（护士、实习同学）： 以前，关于对病情的解释没有明确规定，以至于不同人告诉患者的病情会有差异，甚至于不该让患者本人知道的病情都泄露给了病人，引起患者及其家属的不满。为了统一口径，科室要求只有管床医生及其上级医生有资格给患者解释其病情，其他人包括护士、实习医生均无资格。 四、抽血次数问题（告知）。 患者入院后，一般第二天药抽血化验，怎么做到该抽的血一次抽完，不增加患者多次抽血的痛苦，表面上虽是小事，根本上却是以人为本的体现。我科要求每天均有副高以上医生值三线班，每人一周，每天入院新病号都要亲自去查房，以指导一线医生开医嘱。 五、医护沟通（每半
43、月联席会议）。 怎样做到医生和护士和谐相处，怎样及时化解矛盾，促进科室团结。我科通过每半月一次的医护联席会议很好解决了这个问题。 六、医生出差休假问题（门诊医生、有危重病人的、管床新手）： 当出门诊的医生出差后，势必要病房的医生支援门诊，导致门诊病房医疗混乱；当有重病号时，上级医生出差，其他医生由于不了解病情或责任心不够，将会埋下医疗纠纷的隐患。我科明确要求，出门诊医生、有重病号的上级医生均不能外出。 七、实习医生管理（入科开会）： 实习医生刚刚踏进医院大门，对许多事情懵懵懂懂，必须要严格管理。我科的做法是，每批新同学入科，均要召开一次会议强调劳动纪律，工作态度，医疗常规以及科室的相关规定，争
44、取使同学们既学到知识又不出差错。 第五篇：医疗风险预警机制及处置程序医疗风险预警机制及处置程序 一、医疗用药风险预警机制 1、在院长的领导下由专人对医院用药总量进行监控并实行公示制度。 2、每月对本院用药总量按照单个品种进行汇总排序。 3、医师用药情况监控通报制度。 4、实行医师合理用药评价通报制度。医院药事管理委员会负责对医师合理用药情况进行定期抽查，每季度通报一次。医师合理用药情况作为年度工作考核和执业医师年度考核的重要内容。 5、针对抗菌药物使用情况，定期进行全面质量检查。医院每月对用药总量排第一位的抗菌药物的用药情况进行抽查，由医务部、院感小组和医疗专家组对查出的问题根据不同性质，做出
45、相应处理，保证抗菌药物的合理使用。 二、医疗纠纷风险预警机制 1、实行纠纷首问责任制度 医院职工均有责任和义务第一现场即时处理医患问题和矛盾，并及时向所在科室主任反应，所在科室主任具有首问责任。， 2、预警限时处理机制 遇到重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和饮用水污染事件，重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖袭击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故等，在第一现场的医院职工应立即向医院领导汇报，医院领导必须立即赶到现场。 三、处置程序 1、报告。医疗纠纷发生后，医护人员应立即向医疗机构科室负责人报告，并逐级上报；死亡事件应在事发2小时内报告市卫生部门和医疗纠纷处置中心，并填写医疗事件报告表。 2、封存。医疗纠